– Pneumologia di Vicenza - Castelfranco Veneto, 7 maggio 2010 Metastasi e Tumore Residuo Silvia Scarparo – Pneumologia di Vicenza -

Classificazione TNM T tumore primitivo N linfonodi regionali M metastasi

Metastasi new M0: assenza di metastasi M1: presenza di metastasi M1a: metastasi intratoraciche M1b: metastasi a distanza

MX MX: metastasi a distanza non accertabili Inappropriata Esclusione Inappropriata: perché significherebbe non aver stadiato adeguatamente il paziente Esclusione: indicare Mx comporta l’esclusione del caso da qualsiasi indagine o studio statistico, nonchè da eventuali arruolamenti su studi clinici Esclusione

M1a: metastasi intratoraciche M1a noduli pleurici: pz con disseminazione pleurica/noduli pleurici hanno una sopravvivenza significativamente peggiore rispetto ai pz con T4, siano essi T4 per invasione centrale che per noduli satelliti in lobo diverso dal T. Hanno sopravvivenza simile ai pazienti con meta, in tal caso M1a intratoraciche (Chest 09; 136:260)

M1b: metastasi a distanza

M1b: metastasi a distanza pulmonary (PUL) peritoneum (PER) osseous (OSS) adrenals (ADR) hepatic (HEP) lymph nodes (LYM) brain (BRA) skin (SKI) bone marrow (MAR) other pleura (PLE) T… N… M1b (HEP, BRA)

Dalla 6^ alla 7^ M1: distinzione tra M1a e M1b MX Noduli satelliti

  NODULI SATELLITI: 6^ 7^ Stesso lobo del T: T4 T3 Diverso lobo del T omolaterale: M1 T4  Da T4 a T3 → pz con noduli satelliti nello stesso lobo del T hanno: A) sopravvivenza simile ai pz con T3, B) sopravvivenza statisticamente migliore dei pz con T4 da invasione del mediastino centrale. Per entrambi questi motivi ora sono classificati come T3. Da M1 a T4→ pz con noduli satelliti omolaterali al T ma su lobo diverso hanno stessa prognosi dei pz con T4 che invade le maggiori strutture medistiniche. Ecco perché ora classificati come T4 e non più M1. (Chest 09; 136:260) Controlaterale: M1 M1a

Dalla 6^ alla 7^ M1: distinzione tra M1a e M1b MX Noduli satelliti Versamento neoplastico pleurico/pericardico

 VERSAMENTO: 6^ 7^ Versamento neoplastico: T4 M1a Rimane il concetto che: > parte sono neoplastici La maggior parte dei versamenti pleurici o pericardici associati al carcinoma polmonare è dovuta alla neoplasia Tuttavia in alcuni pz si hanno multipli esami citopatologici microscopici del liquido pleurico negativi per cellule neoplastiche, con un liquido che non è ematico e non è un essudato. Quando questi elementi ed il giudizio del medico indicano che il versamento non è correlato al tumore, questo dovrebbe essere escluso come elemento per la stadiazione e il pz deve essere stadiato come M0 multiple cito neg, non ematico, non essudato M0 giudizio clinico

M1 Stadio IV° Ogni T – Ogni N Stadio di malattia I pazienti raggruppabili in ogni stadio hanno un’aspettativa di vita comparabile Ogni T – Ogni N

Tipi di classificazioni TNM CLINICA (pre-trattamento) cTNM o TNM ESTENSIONE ANATOMICA Il sistema TNM fornisce una descrizione dell’estensione ANATOMICA della malattia ad un determinato MOMENTO della storia naturale del tumore. Classificazione CLINICA di stadio: è basata sulle informazioni diagnostiche e valutative raccolte PRIMA del trattamento, ed è essenziale x selezionare e valutare il tipo di trattamento. Tali informazioni derivano da: esame clinico, dall’immaging (TAC e PET-TAC), citologia da toracentesi/pericardiocentesi, endoscopia (broncoscopia ed esofagoscopia, +/- biopsie, +/- TBNA), biopsie (mediastinoscopia, mediastinotomie, toracoscopie), fino ad esplorazioni chirurgiche. Classificazione ANATOMO-PATOLOGICA di stadio: è basata sull’esame patologico del MATERIALE DI RESEZIONE, per cui dopo chirurgia. Classificazione che rappresenta una valutazione più precisa dell’estensione del tumore primitivo e dei limiti dell’interessamento linfonodale regionale rispetto a quanto possibile con una valutazione pre-toracotomica, fornendo anche informazioni più precise per stimare la prognosi e valutare il risultato finale. E’ basata sulle evidenze acquisite prima del trattamento, supplementate o modificate dalle informazioni acquisite dalla chirurgia e dagli esami istologici. La valutazione patologica del T (pT) comporta una resezione del tumore primitivo o una biopsia adeguata alla determinazione del T più alto La valutazione patologica dell’N (pN) comporta la resezione di un adeguato numero di linfonodi per valutare l’assenza di metastasi linfonodali (pN0) La valutazione patologica dell’M (pM) comporta l’esame microscopico della metastasi a distanza IMPORTANTE: la stadiazione patologica dipende dalla dimostrazione dell’estensione anatomica della malattia, indipendentemente che la lesione sia stata completamente rimossa. SE un tumore primitivo non può essere rimosso tecnicamente, o rimuoverlo non è ragionevole, ed è stato identificato mediante biopsia, i criteri di classificazione PATOLOGICA sono comunque soddisfatti se: La biopsia ha confermato la categoria pT e c’è la conferma microscopica di interessamento linfonodale a qualsiasi livello (pN1-3) C’è la conferma microscopica dell’N più alto (pN3) C’è la conferma microscopica a carico di una metastasi (pM) I dati clinici e patologici possono essere combinati quando sono disponibili solo informazioni parziali, e si avranno classificazioni patologiche se rispettati i punti di cui sopra (pT2, pN2, cM1, oppure cT2, pN3, cM1, oppure cT2, cN0, pM1), altrimenti rimarranno classificazioni cliniche (cT1, pN2, cM1: manca il pT; pT2, cN0, cM1: manca l’N). pTNM PATOLOGICA (dopo chirurgia)

RADICALITA’ TUMORE RESIDUO? Parametro R Dopo il trattamento chirurgico… TUMORE RESIDUO? Parametro R Nuova stadiazione: vuole proporre l’introduzione di un NUOVO PARAMETRO, l’R, che valuta la presenza di TUMORE RESIDUO dopo l’intervento: c’è stata RADICALITA’? cTNM e pTNM descrivono l’estensione anatomica del tumore in generale, SENZA considerare il TRATTAMENTO. Si vuole introdurre un nuovo parametro che, nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, valuti la presenza o l’assenza di TUMORE RESIDUO dopo trattamento chirurgico. Il parametro R valuta lo stato del tumore dopo chirurgia: intervento radicale? Riflette l’effetto della terapia chirurgica, influenzando ulteriori procedure terapeutiche ed è un forte predittore prognostico. RADICALITA’

Parametro R: tumore residuo RX: presenza di tumore residuo non valutabile R0: assenza di tumore residuo R1: presenza di tumore residuo microscopico R2: presenza di tumore residuo macroscopico

R1: residuo MICROscopico RESEZIONE INCOMPLETA x evidenza MICROSCOPICA di malattia residua in: a. margini di resezione; se ca in situ: R1 (is) b. estensione extracapsulare ai margini dei linfonodi resecati c. liquido pleurico/pericardico CTM +: R1 (cy+)

R2: residuo MACROscopico RESEZIONE INCOMPLETA x evidenza MACROSCOPICA di malattia residua in: a. margini di resezione b. estensione extracapsulare ai margini dei linfonodi resecati c. linfonodi positivi non resecati alla chirurgia d. noduli pleurici/pericardici

Parametro R: tumore residuo RX: presenza di tumore residuo non valutabile R0: assenza di tumore residuo R0 (un): uncertain, dubbia presenza di tumore residuo (pg 85 libro) R0 (un): UNCERTAIN. Sono state espresse delle perplessità sul definire come RO, per cui assenza di malattia residua microscopica e macroscopica, delle particolari situazioni. Si considera impreciso l’R0 preferendo parlare di R0 (un) tali situazioni dubbie: Valutazione linfonodale basata su un numero di linfonodi/stazioni linfonodali minore di quello raccomandato per una completa resezione (in linea di massima servirebbero almeno 6 linfonodi, alcuni dicono che ne servono 6 ma di 6 stazioni linfonodali diverse) Quando il linfonodo mediastinico di più alto stadio (N3) rimosso o testato è positivo R1: presenza di tumore residuo microscopico R2: presenza di tumore residuo macroscopico