Menopausa e salute dell’osso ll Mmg a fianco della donna Raffaella Michieli Martina Musto

Lucia Viene in ambulatorio dopo oltre un anno per richiedere un certificato di attività sportiva. “Dottoressa, già che sono qui volevo dirle che credo di essere in menopausa… ormai sono nove mesi che non vedo le mestruazioni e avverto talvolta delle vampate …niente di che, ma di notte devo dire che disturbano il sonno. A parte questo, ho parlato con un’amica e mi ha detto che il suo ginecologo le ha fatto fare la densitometria… e io non devo farla?” 51 anni. 52 kg Altezza 1,67m, BMI 18,60 è sempre stata magra sin da ragazza Fumatrice, 10-15 sigarette/die. Consuma alcoolici occasionalmente. Due gravidanze. Riferisce familiarità per K mammella non diretta (una zia materna). Sta bene, non assume terapie croniche. Allergica al lattosio

C’è qualcosa da fare?

Lucia Confermare menopausa Valutare stato ossa FSH 90 mUI/ml TSH 3.25 U/ml Vit D 18 ng/ml Ca 9.9 mg/dl Albumina 5.0 g/dl Creatinina 0.85 mg/dl Emocromo normale Densitometria ossea (LEA) con riscontro di osteopenia: T score femorale sx: -1,2- T score L1-L4: -0,8 Confermare menopausa Valutare stato ossa Fattori di rischio: Menopausa Ipovitaminosi D Osteopenia Magrezza Fumo

LA MENOPAUSA: UNA OCCASIONE DI SALUTE “Dottore….ho le vampate!” Il contatto con la paziente che lamenta disturbi legati alla menopausa deve essere l’occasione per effettuare una valutazione globale della sua salute Noi MMG dobbiamo saper cogliere negli accessi dei

Quali valutazioni fare? VALUTAZIONE STILI DI VITA VALUTAZIONE RISCHIO CARDIOVASCOLARE SCREENING ONCOLOGICI VALUTAZIONE NECESSITA’ TOS VALUTAZIONE RISCHIO FRATTURE

VALUTAZIONE NECESSITA’ TOS Una corretta selezione delle pazienti è la chiave di volta per una TOS efficace e sicura E’ importante la scelta del timing di inizio e della durata della terapia

TOS: indicazioni Sintomi da deficit di estrogeni nelle donne in postmenopausa, qualora sia trascorso oltre 1 anno dalla menopausa. Prevenzione dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa ad alto rischio di future fratture che presentano intolleranze o controindicazioni ad altri farmaci autorizzati per la prevenzione dell'osteoporosi. L’esperienza nel trattamento di donne di età superiore a 65 anni è limitata.

TOS: cosa dobbiamo valutare? Anamnesi familiare/personale di tromboembolia venosa Anamnesi familiare/personale di K mammella Gravidanze Storia di K endometrio o iperplasia endometriale non trattata Malattie epatiche in atto o in anamnesi Cefalea/Emicrania Entità dei sintomi e loro tolleranza da parte della paziente Rischio cardiovascolare Abitudine al fumo

VALUTAZIONE RISCHIO FRATTURE Compiti del Mmg Individuare i soggetti a rischio Stratificare i pazienti in base al rischio Diagnosticare correttamente (DD) Mettere in atto le più adeguate strategie terapeutiche

Individuare i soggetti a rischio Cosa dobbiamo valutare Familiarità per frattura o grave osteoporosi BMI Abitudine al fumo Consumo di alcool Assunzione di calcio alimentare Attività fisica Terapie croniche Patologie a rischio Storia di amenorrea premenopausale

STRATIFICARE I SOGGETTI A RISCHIO: GLI ALGORITMI FRAX® DeFRA FraHS

Uno score della Medicina generale per la valutazione del rischio di frattura osteoporotica Fornisce una stima percentuale del rischio di frattura osteoporotica a 5 e 10 anni nel singolo paziente Formulato sull’analisi dei FATTORI DI RISCHIO di frattura Popolazione di riferimento del Database Health Search, formato interamente da popolazione italiana afferente agli studi di medicina generale Buona capacità predittiva

17

FATTORI DI RISCHIO Età Sesso Pregresse fratture da fragilità Fumo Basso peso corporeo Eccessivo consumo di alcool Terapia con glucocorticoidi Patologie croniche osteopenizzanti

Lucia Confermare menopausa Valutare stato ossa FSH 90 mUI/ml TSH 3.25 U/ml Vit D 18 ng/ml Ca 9.9 mg/dl Albumina 5.0 g/dl Creatinina 0.85 mg/dl Emocromo normale Densitometria ossea (LEA) con riscontro di osteopenia: T score femorale sx: -1,2- T score L1-L4: -0,8 Confermare menopausa Valutare stato ossa Fattori di rischio: Menopausa Ipovitaminosi D Osteopenia Magrezza Fumo

GLI APPROCCI PREVENTIVI E TERAPEUTICI Counselling sugli stili di vita Counselling dietetico Prevenzione delle cadute Supplementazione vit D/integratori Terapia farmacologica?

Quali decisioni terapeutiche per Lucia? - Bifosfonati non prescrivibili in nota 79 oltre che non appropriati per il basso rischio di frattura - TOS: la paziente è una forte fumatrice ed ha familiarità per k mammella. I sintomi sono poco disturbanti - E’ osteopenica e necessita di supplementazione di vit D e di calcio (con la dieta o supplementazione farmacologica se tollerata) + misure comportamentali

Per esempio integratori con fitocomplessi titolati e standardizzati

80 mg di Isoflavoni Gli isoflavoni di soia possono risultare utili nella protezione dell’osso perché legano con buona affinità il recettore Beta estrogenico (ER-Beta) della linea cellulare osteoblastica inducendo produzione di Osteoprotegerina (OPG); Un altro meccanismo d’azione associato agli isoflavoni di soia, è relativo all’innalzamento dei recettori per la Vitamina D (VDR) e dei metaboliti della Vitamina D (1,25- diidrossi vitamina D), sfavorendo l’abbassamento dei livelli di calcio sierico e la conseguente attivazione osteoclastica. Agiscono sul centro termoregolatore diminuendo la sintomatologia vasomotoria Aumentano i livelli di serotonina migliorando l’ansia, irritabilità, insonnia, sbalzi d’umore. Studi su animali hanno dimostrato che gli isoflavoni della soia sono essenzialmente sicuri

GLI EFFETTI DELLA LATTOFERRINA SUL METABOLISMO OSSEO Glicoproteina legante il ferro di 80 kDa Presente in molti fluidi corporei inclusi latte e colostro Contenuto nei granuli dei neutrofili con azione antimicrobica Concentrazione sierica fisiologica 2-7 mcg/L

In vitro… Stimola la proliferazione e la differenziazione degli osteoblasti Riduce l’apoptosi degli osteoblasti Stimola la proliferazione dei condrociti Inibisce l’osteoclastogenesi Nessun effetto sugli osteoclasti maturi In vivo… Aumenta la formazione ossea iniettato localmente

Vitamina D3 Età < 60 anni e normale esposizione solare Dosaggio e supplementazione non indicati Età compresa tra 60 e 70 anni Dosaggio indicato oppure supplementazione empirica con 600-1000 UI/die Età > 70 anni Dosaggio non indicato Supplementazione empirica

Vitamina D3 Un dosaggio ematico di 25-OHD può essere eventualmente effettuato al raggiungimento dello steady state (indicativamente 3-6 mesi dopo l’inizio della supplementazione) per verificare che la dose sia adeguata e consentire adattamenti posologici. L’obiettivo da raggiungere è una concentrazione di 25 OH D circolante di 30ng/ml (75nmol/l), stabile nel tempo

Perché è utile un’associazione completa I fitoestrogeni potrebbero avere un ruolo nel controllo delle vampate. La lattoferrina sembra stimolare l’osteogenesi Una associazione di fitoestrogeni, lattoferrina e vitamina D potrebbe essere utile in pazienti in menopausa con un rischio lieve-moderato di frattura da fragilità e sintomi legati alla carenza estrogenica, non candidabili o che rifiutano la TOS

MilleinRete 2014 Età Nessuno tot Solo Ca/Vit D Solo Farmaci attivi sul metabolismo osseo Calcio, Vitamina D + Farmaci attivi sul metabolismo osseo tot 40-49 82 111 2 11 206 % 39.81 53.88 0.97 5.34 100.00 50-59 449 756 28 154 1387 32.37 54.51 2.02 11.10 60-69 888 1410 115 437 2850 31.16 49.47 4.04 15.33 70-79 1112 1572 178 699 3561 31.23 44.14 5.00 19.63 TUTTI 2631 3849 323 1301 8.004 31.62 48.09 16.25

CONCLUSIONI Il mantenimento della salute dell’osso e la prevenzione delle fratture richiedono una importante partecipazione del MMG Il MMG ha un ruolo centrale nella prevenzione, nella diagnosi e nelle scelte terapeutiche Sono disponibili evidenze per cui l’integrazione alla terapia standard con nuove molecole contribuisca a preservare la massa e la qualità dell’osso.

ramichi@tin.it