XI CONGRESSO ORTOMED Basse dosi di diclofenac nel paziente fratturato SOCIETA’ ITALIANA DI ORTOPEDIA E MEDICINA Firenze, 15-17 dicembre 2016 Basse dosi di diclofenac nel paziente fratturato Dott.ssa Letizia Vannucci SOD Malattie del Metabolismo Minerale e Osseo C.T.O. - AOU Careggi - Firenze

Studio ImPAVeDic Studio ImPAVeDic Improvement of back Pain Associated with fragility Vertebral fractures with low-dose Diclofenac: observational longitudinal study in elderly osteoporotic patients. Miglioramento del associato a con l’utilizzo di : studio osservazionale prospettico longitudinale in pazienti osteoporotici dolore fratture vertebrali da fragilità diclofenac a basso dosaggio anziani

OSTEOPOROSI Definizione Aumentata fragilità ossea secondaria ad una ridotta massa ossea e ad un deterioramento microarchitetturale osseo, con conseguente incremento del rischio di frattura

OSTEOPOROSI Epidemiologia 22 MILIONI DI DONNE E 5.5 MILIONI DI UOMINI SONO AFFETTI DA OSTEOPOROSI ALL’INTERNO DELL’UNIONE EUROPEA Paolucci T, Saraceni VM, Piccinini G. Management of chronic pain in osteoporosis: challenges and solutions. J Pain Res. 2016;9:177-86.

OSTEOPOROSI Eziopatogenesi FORME PRIMITIVE (95% dei casi) Postmenopausale (perdita di massa ossea del 3-5% annuo nei primi 2-3 anni dalla menopausa; successivamente 1% ) Senile (uomini e donne dopo i 70 anni)

FRATTURE DA FRAGILITA’ Assenza di trauma o trauma inefficace Corpi vertebrali (dorsali e lombari), femore prossimale, radio distale, omero prossimale Incidenza pari a quasi 9 milioni all’anno in tutto il mondo 1.4 milioni fratture vertebrali clinicamente sintomatiche

FRATTURE VERTEBRALI Riduzione in altezza del corpo vertebrale di almeno 4 mm Classificazione secondo Genant in base all’entità della riduzione in altezza del corpo vertebrale : Lieve: 20-25% Moderata: 26-40% Severa: >40%

FRATTURE VERTEBRALI MAGGIORI PREDITTORI DEL FUTURO RISCHIO FRATTURATIVO il rischio di sviluppare il rischio di sviluppare nuove fratture vertebrali fratture in altre sedi è aumentato fino a 5 volte è aumentato fino a 2-3 volte (Effetto Domino)

DOLORE RACHIDEO DA FRATTURE VERTEBRALI DA FRAGILITA’ 1. DOLORE rachideo ACUTO Dolore intenso ad esordio acuto in sede di frattura che può persistere per 4-6 settimane 2. DOLORE rachideo CRONICO PERSISTENTE Più di ¾ dei pazienti continuano a lamentare un dolore severo ad un anno dall’evento fratturativo acuto Suzuki N, Ogikubo O, Hansson T (2008) The course of the acute vertebral body fragility fracture: its effect on pain, disability and quality of life during 12 months. Eur Spine J 17:1380–1390

FRATTURE VERTEBRALI DA FRAGILITA’ IPOTESI PATOGENETICHE DEL DOLORE CRONICO ASSOCIATO A FRATTURE VERTEBRALI DA FRAGILITA’ FRATTURE VERTEBRALI DA FRAGILITA’ Riduzione Cifosi dorsale Contrazione continua Edema midollare del in altezza dei muscoli paravertebrali corpo vertebrale MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE DOLORE RACHIDEO DEL RACHIDE CRONICO Componente soggettiva multidimensionale

DOLORE RACHIDEO DA FRATTURE VERTEBRALI DA FRAGILITA’ Maggiore il grado di deformità vertebrale e maggiore il rischio di dolore rachideo moderato-severo Ettinger B, Black DM, Nevitt MC et al (1992) Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res 7:449–456 Maggiore la gravità delle fratture e maggiore l’impatto sulla disabilità correlata al dolore rachideo e sulla qualità di vita Moretti A, Gimigliano F, Di Pietro G et al. (2015) Back pain-related disability and quality of life in patients affected by vertebral fractures: data from baseline characteristics of population enrolled in Denosumab in Real Practice (DIRP). Aging Clin Exp Res 27 Suppl 1:S3-9. Le fratture vertebrali da collasso (muro posteriore) e quelle del tratto dorsale sono correlate ad una prognosi peggiore Gerdhem P (2013) Osteoporosis and fragility fractures: vertebral fractures. Best Pract Res Clin Rheumatol 27(6):743–55

DOLORE RACHIDEO CRONICO NELL’ANZIANO La frequenza del dolore rachideo cronico aumenta con l’età ETA’ AVANZATA = FATTORE DI RISCHIO FRATTURATIVO Maggiore prevalenza di osteoporosi Aumentato rischio di caduta Aumentato rischio di frattura vertebrale Comorbidità Cifosi dorsale Farmaci Contrazione dei muscoli paravertebrali Sarcopenia DOLORE RACHIDEO CRONICO Dispercezione

DOLORE RACHIDEO CRONICO NELL’ANZIANO aumento futuro della prevalenza di osteoporosi Aumento della popolazione anziana aumento futuro del numero di fratture da fragilità I costi per le fratture da fragilità aumenteranno del 25% entro il 2025

DOLORE RACHIDEO CRONICO NELL’ANZIANO DOLORE CRONICO Ansia e depressione Disabilità motoria Disturbi del sonno e dell’appetito Tendenza all’immobilizzazione Peggioramento osteoporosi e rischio di ri-frattura Aggravamento di patologie preesistenti e scadimento della qualità di vita

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO: UNA SFIDA PER IL MEDICO Legge 38/2010 Legge innovativa che tutela l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, allo scopo di assicurare il rispetto della dignità e dell’autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l’equità nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO: UNA SFIDA PER IL MEDICO Precarietà dell’equilibrio psicofisico del paziente anziano farmacologicamente pluritrattato per multiple patologie croniche Aggravamento di patologie preesistenti Nuovo farmaco antidolorifico o comparsa di nuove patologie Uno o più effetti avversi

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO: UNA SFIDA PER IL MEDICO Terapia farmacologica Terapia chirurgica - Anti-infiammatori non steroidei (FANS) - vertebroplastica (qualsiasi intensità del dolore) - cifoplastica Sanguinamento gastrointestinale Disfunzione renale - Oppioidi (dolore di intensità moderata o severa) Sedazione Stipsi, nausea e vomito

TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO: UNA SFIDA PER IL MEDICO FARMACO ANTIDOLORIFICO A BASSO DOSAGGIO La minima dose efficace PER Limitare gli effetti avversi

DICLOFENAC Derivato dell’acido aminofenilacetico Inibizione dell’enzima COX, con affinità considerevolmente maggiore per la forma costitutiva (COX-1) rispetto alla forma indotta (COX-2) Potente azione anti-infiammatoria, analgesica e antipiretica Dispone di più ampia letteratura, che conferma sia la sua efficacia sia la sua tollerabilità Il rischio di complicanze è minore rispetto agli altri FANS Presente in commercio in formulazioni a basso e bassissimo dosaggio Formulazione iniettiva: vantaggi del rapido assorbimento plasmatico con evitamento del metabolismo di 1° passaggio epatico Vantaggio dell’auto-somministrazione sottocutanea

STUDIO ImPAVeDic Miglioramento del dolore associato a fratture vertebrali da fragilità con l’utilizzo di diclofenac a basso dosaggio: studio osservazionale prospettico longitudinale in pazienti anziani osteoporotici

STUDIO ImPAVeDic Studio longitudinale prospettico osservazionale no Profit. SCOPO: dimostrare il miglioramento del dolore rachideo in pazienti anziani con fratture vertebrali su base osteoporotica con l’assunzione di diclofenac a basso dosaggio

STUDIO ImPAVeDic Popolazione in studio 50 pazienti osteoporotici afferenti alla nostra SOD, sia maschi che femmine, di età >65 anni con fratture vertebrali da fragilità, sia incidenti che prevalenti, sintomatiche per dolore rachideo. L’arruolamento dei pazienti sarà indipendente dalla terapia anti-fratturativa praticata. Saranno esclusi i pazienti oncologici.

STUDIO ImPAVeDic Procedure Valutazione in sede di visita medica dell’intensità del dolore rachideo mediante due specifiche scale di valutazione del dolore

STUDIO ImPAVeDic NESSUN DOLORE PEGGIOR DOLORE Procedure VAS Visual Analogic Scale NESSUN DOLORE PEGGIOR DOLORE NRS Numerical Rating Scale ___________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  

Acquisizione scritta del consenso informato STUDIO ImPAVeDic Procedure Acquisizione scritta del consenso informato Secondo normale pratica clinica, diclofenac a dosaggio peso-dipendente (25 mg 1 fl s.c./die se peso corporeo <50 Kg; 50 mg 1 fl s.c./die se peso corporeo >50 Kg) per 6 giorni 7° giorno: contatto telefonico con il paziente, a cui sarà chiesto di compilare nuovamente le due scale di valutazione del dolore VAS e NRS In caso di persistenza del dolore, la terapia con diclofenac sarà prolungata secondo parere medico

STUDIO ImPAVeDic Procedure Mensilmente, per un periodo minimo di 2 mesi e massimo di 6 mesi, individualizzato in base alla presenza/entità del dolore riferito, i pazienti si sottoporranno a visite routinarie di controllo del dolore, durante le quali saranno somministrate le due scale VAS e NRS In caso di persistenza del dolore, sarà prescritto diclofenac da assumere con modalità analoghe alla 1ª prescrizione Al 7° giorno dall’inizio di ogni nuovo ciclo di terapia, lo stato del dolore sarà valutato telefonicamente mediante VAS e NRS

STUDIO ImPAVeDic Procedure Valutazione della qualità di vita mediante il questionario SF36

QUESTIONARIO SF36

STUDIO ImPAVeDic Obiettivo Primario Valutare il miglioramento del dolore rachideo e della qualità di vita del nostro campione di pazienti trattati con diclofenac a basso dosaggio e seguiti longitudinalmente per un periodo minimo di 2 mesi e massimo di 6 mesi Endpoint primario Valutazione della variazione del punteggio alle scale del dolore VAS e NRS e del punteggio al questionario SF36 per la qualità di vita

STUDIO ImPAVeDic Conclusioni La possibilità di somministrare la più bassa dose di un farmaco in grado di controllare i sintomi può consentire la minimizzazione del rischio di comparsa di effetti avversi e, quindi, l’ottimizzazione dell’assistenza e della cura del malato, specie se anziano

Ringraziamenti Dott.ssa Caterina Fossi Dott. Giorgio Gronchi Prof.ssa Maria Luisa Brandi S.O.D. Malattie del Metabolismo Minerale e Osseo C.T.O. – AOU Careggi - Firenze

GRAZIE PER L’ATTENZIONE