Update sulla mielofibrosi: algoritmo di trattamento Janus forward: connecting ideas on MPN Update sulla mielofibrosi: algoritmo di trattamento Massimo Breccia Margherita Maffioli Giuseppe Palumbo Novella Pugliese Emanuela Sant’Antonio 15 novembre 2017

Prognosis in MF Age, constitutional symptoms, Hb, WBC, circulating blasts ± TD ± PLT ± Cytogenetics Molecular- and Genetics-based IPSS: International Prognostic Scoring System, DIPSS: Dynamic International Prognostic Scoring System, MIPSS: Molecular International Prognostic Scoring System, GPSS: Genetics-Based Prognostic Scoring System, MYSEC-PM: Myelofibrosis Secondary to PV and ET Prognostic System. 1. Dupriez B, et al. Blood. 1996;88:1013-1018; 2. Cervantes F, et al. Blood. 2009;113:2895-2901; 3. Passamonti F, et al. Blood. 2010;115:1703-1708; 4. Gangat N, et al. J Clin Oncol. 2011;29:392-397; 5. Vannucchi AM, et al. Blood. 2014;124 [abstract 405]; 6. Tefferi A, et al. Blood. 2014;124 [abstract 406]; 7. Passamonti F, et al. Leukemia. 2017 May 31; doi:10.1038/leu.2017.169 [Epub ahead of print.]

Subclonal mutations can define a high molecular risk profile in PMF patients Overall PMF LR & Int-1 PMF 6.7 years A HMR status is associated with reduced OS and increased risk of blast transformation in PMF patients independent of IPSS/DIPPS-plus scores HMR (High molecular risk): mutation of ASXL1, EZH2, SRSF2, or IDH1/2 LMR (Low Molecular Risk): absence of the above mentioned mutations Vannucchi AM et al, Leukemia 2013;27:1861-9

Mutations in PMF: number and combinations In a Cox multivariable analysis adjusted for IPSS, the HR for OS for 2 or more HMR mutations was 2.4 (95% CI=1.6-3.6) 2.6 years ASXL1+CALR- in PMF: the worse combination 2.3 years Guglielmelli P et al, Leukemia 2014;28:1804-10 Tefferi A et al, Leukemia 2014;28(7):1494-500

ESMO Guidelines for MF Vannucchi AM et al, Ann Oncol 2015 Suppl 5:v85-99

Stem cell transplant for higher risk patients Kröger N et al, Blood 2015;125(21):3347-50

Prediction of ASCT transplant outcome Variable Bacigalupo, 2010 Alchalby, 2012 Scott, Gergis, 2016 Shanavas, 2016 Spleen greater than 22 cm (US) 1 - RBC transfusion more than 20 U No HLA-matched sibling donor Age greater than 57 years JAK2 wild-type Constitutional symptoms Age greater than 65 years WBC >25 x 109/L Hemoglobin <10 g/dl 2 Circulating blasts >1% DIPSS Worse performance status Clinical Improvement after ruxolitinib treatment pre-SCT Bacigalupo et al. Bone Marrow Transplant 2010; 45: 458; Alchalby et al. Br J Hematol 2012; 157: 75; Scott. et al. Blood 2012; 45: 458; Gergis et al; Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016 ;16(5):297-30; Shanavas et al; Biol Blood Marrow Transplant. 2016 ;22(3):432-40

ASCT indications: the EBMT/ELN consensus Low risk disease should not undergo ASCT Intermediate-1 risk disease and age less than 65 years should be considered for ASCT if: refractory, transfusion- dependent anemia, circulating blasts greater than 2%, or adverse cytogenetics, triple negative, or ASXL1+ All patients with intermediate-2 or high-risk disease according to IPSS, DIPSS, or DIPSS-plus, and age less than 70 years, should be considered potential candidates for allo-SCT Kröger N et al, Leukemia 2015; 29(11):2126-33

Ruxolitinib in MF: Phase III, Randomized COMFORT Trials COMFORT-I (FU 5 years) Patients with MF (N = 309) Randomized 1:1 Ruxolitinib 15 -20 mg BID (n=155) Placebo (n=151) Primary Endpoint Number of subjects achieving ≥35% reduction in spleen volume from baseline to week 24 Secondary Endpoint Proportion of patients with ≥50% reduction in Total Symptom Score (mod. MFSAF v2.0) 41.9% 0.7% COMFORT-II (FU 5 years) Randomized 2:1 Patients with MF (N = 219) Ruxolitinib 15 -20 mg BID (n=146) Best available therapy (n=73) Primary Endpoint Number of subjects achieving ≥35% reduction in spleen volume from baseline to week 48 Secondary/Exploratory endpoints Changes in functioning and symptoms Comfort I Endpoints Primary Number of subjects achieving ≥ 35% reduction in spleen volume from baseline to week 24* Secondary Duration of maintenance of ≥ 35% reduction from baseline in spleen volume among subjects initially randomized to receive INC424 Proportion of subjects with ≥ 50% reduction in total symptom score from baseline to week 24** Comfort II Endpoints Number of subjects achieving ≥ 35% reduction in spleen volume from baseline to week 48* Overall, Progression-free, and Leukemia-free survival Duration of maintenance of ≥ 35% reduction from baseline in spleen volume Number of subjects achieving a ≥ 35% reduction in spleen volume from baseline to week 24* Change in bone marrow histomorphology 28.5% 0% Verstovsek et al, N Engl J Med 2012;366(9):799-807; Harrison C et al, N Engl J Med 2012;366(9):787-98 * As measured by MRI/CT scan

Ruxolitinib: 5-year follow-up (COMFORT 2) 27% in the RUX arm and 24% who crossed over from BAT still continue on-study treatment at 5 years 53% of RUX achieved spleen response at any time The probability of maintaining a spleen response was 0.51 at 3 years and 0.48 at 5.0 years Loss of response definition: no longer a ≥ 35% reduction that is also a > 25% increase over nadir. Harrison CN et al; Leukemia 2016;30(8):1701-7

Ruxolitinib: 5-year follow-up (COMFORT 2) 27% in the RUX arm and 24% who crossed over from BAT still continue on-study treatment at 5 years 53% of RUX achieved spleen response at any time The probability of maintaining a spleen response was 0.51 at 3 years and 0.48 at 5.0 years One-third of evaluable JAK2 V617F-positive patients had a ˃20% reduction in allele burden 16% improved fibrosis; 32% had stable fibrosis, 18% had a worsening at their last assessment AEs grade 3-4: anemia (22%), thrombocytopenia (15%), pneumonia (6%), general physical health deterioration (4%), and dyspnea (4%) Loss of response definition: no longer a ≥ 35% reduction that is also a > 25% increase over nadir. Harrison CN et al; Leukemia 2016;30(8):1701-7

Ruxolitinib improves survival: results from the 5 years follow-up of COMFORT-2 Median OS was not yet reached in the ruxolitinib arm (i.e. >5 years) ITT: HR, 0.67 (95% CI, 0.44-1.02); P = 0.06 RPSFT: HR, 0.44 (95% CI, 0.18-1.04) in favor of ruxolitinib vs BAT 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 2 3 4 5 6 146 130 109 100 88 61 73 58 48 35 30 22 59 42 Ruxolitinib BAT (ITT) BAT (RPSFT) Probability Time, years n = Median Overall Survival Ruxolitinib = Not Reached BAT (ITT) = 4.1 years BAT (RPSFT) = 2.7 years BAT ITT BAT RPSFT Ruxolitinib resulted in 33% reduction in risk of death compared with BAT (HR = 0.7, 95% CI 0.4-1.0; P = 0.06) – K-M estimated probability of survival at 5 years: 56% with Ruxolitinib and 44% with BAT Harrison CN et al; Leukemia 2016;30(8):1701-7

Studio cooperativo Italiano Caratteristiche Pazienti (n. 408) Sesso maschile, no. (%) 230 (56.4%) Mielofibrosi primaria, no (%) 222 (54.4%) Età >65 anni, no (%) 259 (63.5%) IPSS intermedio-2/alto, no (%) 344 (84.3%) Emoglobina g/dl (range) 10.7 (7-16.7) Anemia trasfusione dipendente 114 (27.9%) Piastrine, x109/l (range) 257 (50-1887) Sintomi costituzionali, no (%) 220 (53.9%) Total symptoms score (TSS) 20 (12-70) Milza palpabile, no (%) 394 (96.6%) Milza ≥ 10 cm dal MCS 262 (64.2%) JAK2V617F mutation, no (% su 347) 281 (81.0%) Cariotipo sfavorevole, no (% su 212) 17 (8.0%) Fibrosi midollare grado 3 , no (% su 378) 108 (28.6%) Tempo MF-inizio ruxo >2 anni, no (%) 185 (45.3%) Dose iniziale di ruxolitinib 5 mg BID 10 mg BID 15 mg BID 20 mg BID   49 (12.0%) 30 (7.3%) 108 (26.5%) 221 (54.2%) Caratteristiche principali all’inizio del trattamento con ruxolitinib : Rischio IPSS Intermedio 2/alto (84.3%) Presenza di sintomi costituzionali (53.9%) Splenomegalia> 10 cm (64.2%) 27.9% anemia trasfusione dipendente Dose iniziale media=20 mg BID (7.3% 10 mg BID) Tempo mediano, tra diagnosi di MF e inizio della terapia con ruxolitinib, 18 mesi (1- 344) Follow-up mediano dalla diagnosi di MF, 3.8 anni (0.3-29.2) Mediana di esposizione a ruxolitinib, 20 mesi (3-56.2) Palandri F et al, ASH 2016 (oral 1128)

Variabili associate a risposta splenica La percentuale di risposta splenica è stata significativamente minore nei pazienti con una malattia più avanzata e che abbiano iniziato la terapia tardivamente

Risposta splenica e dosaggio La percentuale di risposta splenica è risultata significativamente maggiore: nei pazienti che hanno iniziato ruxolitinib al dosaggio di 20 mg BID nei pazienti che hanno mantenuto un dosaggio medio > 10 mg BID, durante le prime 12 settimane

Sintomi e dosaggio del farmaco Non è stata riscontrata nessuna correlazione tra dosaggio del farmaco e percentuale di risposta rispetto ai sintomi

Impatto di CCI e BMI sulla OS SCORE PROGNOSTICO Ad ogni caratteristica, che ha mostrato un significato prognostico in analisi multivariata, è stato associato un punteggio basato sulla HR: Trasfusione dipendenza=1.5; CCI≥3=1; BMI<21=1; int-2=2, high risk=4 Gruppo 1 (score 0-2, 137 pts) Gruppo 2 (score 3-5, 144 pts) Groppo 3 (score 5.5-7.5, 62 pts) Fattori correlati negativamente con la OS in analisi multivariata: Trasfusione dipendenza (HR: 2.65; p<0.001) CCI ≥3 (HR: 1.67; p=0.031) BMI<21 (HR: 1.74; p=0.039) IPSS (intm-2= HR: 3.19; p=0.057; high risk= HR: 6.83; p=0.001).

Impatto di CCI e BMI sulla risposta splenica L’ottenimento della risposta splenica non è influenzato dal BMI A 6 mesi i pazienti con basso BMI che avessero ottenuto la risposta splenica hanno mostrato una sopravvivenza significativamente maggiore rispetto ai non rispondenti Il CCI è risultato significativamente associato con l’OS L’impatto del CCI sulla sopravvivenza è risultato solo minimamente associato con l’ottenimento della risposta splenica a 6 mesi La risposta splenica è indipendente da BMI e CCI, al contrario entrambi influenzano la sopravvivenza La valutazione delle due variabili consente di stratificare in maniera ottimale i pazienti (in particolare quelli con un rischio int-2)

ESMO Guidelines for MF * * Search for ASXL1 mutations, consider ASCT if age < 65 years and if: refractory, transfusion-dependent anemia, circulating blasts greater than 2%, or adverse cytogenetics, triple negative, or ASXL1+ Vannucchi AM et al, Ann Oncol 2015 Suppl 5:v85-99

JUMP: spleen response in Low/Int-1 vs int-2/high risk IPSS patients Patients with a ≥ 25% and or ≥ 50% decrease from baseline in spleen length (N = 1840) At last EHA congress, efficacy and safety of RUX in patients at intm-1 vs intm2/high DIPSS patients. At week 24, 57.4% (330/575) of low/Int-1–, 50.1% (202/403) of Int-2–, and 46.0% (46/100) of high-risk patients had a ≥ 50% reduction from baseline in palpable spleen length; 21.2% (122/575), 22.8% (92/403), and 32.0% (32/100), respectively, had ≥ 25% to < 50% reductions (Figure 3) • A slightly higher proportion of patients achieved a response in spleen length at week 48, with 63.7% (226/355) of low/Int-1–, 52.2% (121/232) of Int-2–, and 50.0% (26/52) of high-risk patients having a ≥ 50% reduction from baseline in spleen length (Figure 3) – Additionally, 19.2% (68/355), 18.5% (43/232), and 23.1% (12/52), respectively, had ≥ 25% to < 50% reductions – At each assessment, at least half of all patients had a ≥ 25% reduction from baseline in palpable spleen length From Passamonti F et al, Proceedings from the European Hematology Association; June 22-25, 2017; Madrid, Spain [Abs E1333].

JUMP: Safety of Ruxolitinib in Int-1 IPSS Hematological Adverse Events Non-hematological Adverse Events STUDY Patients Anemia % of patients JUMP (int-1) 163 All grades 54% Grade 3-4 24,5% COMFORT I 155  96%  45%  COMFORT II 146 42%  All Patients N = 163 All grades (%) Grades 3/4 (%) Fatigue 24 (14.7) 4 (2.5) Fever 19 (11.7) 3 (1.8) Herpes zoster 13 (8.0) 1 (0.6) Weight gain 11 (6.7) 2 (1.2) Bronchitis 10 (6.1) Anemia 11% of patients (n=18) reported AEs that led to therapy discontinuation Infections of all grades ≥ 5% included herpes zoster (8.0%; n = 13) and bronchitis (6.1%; n = 10) Infections of Grade 3/4 that occurred in > 2 patients included pneumonia (1.8%; n = 3) and sepsis (1.8%; n = 3) Hepatitis B occurred in 1 patient (0.6%; grade 3/4) and led to therapy discontinuation No cases of tuberculosis were reported Thrombocytopenia Al-Ali HK et al, Haematologica 2016;101(9):1065-73

Efficacy stratified by risk group Hemoglobin change over time ROBUST: Ruxolitinib Improves Splenomegaly and Symptoms With Lower Side Effects in Intermediate-1–risk Patients Efficacy stratified by risk group Hemoglobin change over time Risk classification Spleen length reduction ≥ 50% at week 48 n (%) MF-SAF TSS reduction ≥ 50% at week 48, n (%) “Treatment success”, n(%) Total (n = 48) 19 (39.6) 10 (20.8) 24 (50.0) Int-1 (n = 14) 7 (50.0) 3 (21.4) 8 (57.1) Int-2 (n = 13) 2 (15.4) 3 (23.1) 5 (38.5) High (n = 21) 10 (47.6) 4 (19.0) 11 (52.4) Mead AJ et al, Br J Haematol 2015;170(1):29-39

PPV and PET MF in JAKi-based trials Overall, indications for treatments are the same (ELN, ESMO, NCCN guidelines) Rate of SMF in the main prospective trials COMFORT-1, 55% (Verstovsek et al, NEJM 2012) COMFORT-2, 47% (Harrison et al, NEJM 2012) JUMP, 41% (Al-Ali et al, Haematologica 2016) PERSIST-1, 35% (Mesa et al, Lancet Hematology 2017) PERSIST-2, 39% (Mascarenhas et al, Lancet Hematology 2017) JAKARTA-2, 47% (Harrison et al, Lancet Hematology 2017) In COMFORT-2 a multivariate analysis suggested a higher response rate to RUX in PET MF than in PMF

PMF is distinct from SMF: the MDACC study 1099 patients: 755 PMF, 344 SMF (181 PPV MF, 163 PET MF) Diversity in clinical features PMF: more RBC transfusion-dep, chr. 17 abnormalities PPV MF: higher WBC count and symptomatology PET MF: higher PLT count Driver and HMR mutations were equally distributed IPSS/DIPSS failed in predicting survival of SMF PPV MF: int-2/high-risk undistinguishable survival PET MF: low/int-1 risk as well as int-2/high risk undistinguishable survival Masarova L et al, Leuk Res 2017;59:110-116

MYSEC-PM available at mysec.shinyapps.io/prognostic_model Survival prediction in PPV and PET MF Low risk (n=133), not reached Int-2 risk (n=126), 4.4 (95% CI: 3.2-7.9) Int-1 risk (n=245), 9.3 years (95% CI: 8.1-NR) High risk (n=75), 2 years (95% CI: 1.7-3.9 Covariates HR 95% CI* Points assigned in the MYSEC-PM ° Age, years 1.07 1.05-1.09 0.15 per year Hb < 11 g/dL 2.3 1.6-3.3 2 PLT < 150 x109/L 1.7 1.2-2.5 1 Circulating blast cells ≥ 3% 2.9 1.8-4.8 CALR-unmutated genotype 2.6 1.2-5.3 Constitutional symptoms 1.5 1.0-2.0 MYSEC-PM available at mysec.shinyapps.io/prognostic_model Passamonti F et al, Leukemia 2017 May 31. doi: 10.1038/leu.2017.169. [Epub ahead of print] * P values between .006 and < .0001 °Points assigned on the basis of the Risk coefficient Beta

Conclusions Accurate prognostication: clinical-based or mutation-based or integrated models? MYSEC-PM in PPV and PET MF Therapeutic strategy according to risk Ruxolitinib is effective in reducing splenomegaly and constitutional symptoms (confirmed in real-life studies), 5-y follow up confirms that 50% of patients maintain their spleen response, growing data seem to confirm its effect on OS improvement: risk of death reduced by 30- 45% (possible signal regarding its effect in reducing JAK2V617F allele burden and fibrosis grade) Earlier Ruxolitinib initiation seems beneficial (lower hematologic toxicity in int-1 patients, better spleen response when initiated <2 y from diagnosis) Other JAKi – to date not yet approved for clinical practice Combination trials / other molecules – awaiting trial results

Back-up

Ruxolitinib & OS according to molecular risk Ruxolitinib arm§ BAT arm§ HMR LMR 0.79 0.85 0.58 0.71 * * Nell’analisi multivariata dell’OS in base al trattamento e al rischio molecolare, l’HR per il trattamento (ruxolitinib vs BAT) era 0,57 (IC 95%= 0.30-1.08) e per LMR vs HMR, l’HR era 0,62 (IC95%=0,33-1,16) With a median follow-up of 151 weeks, Kaplan-Meier estimates of survival at 144 weeks in patients treated with ruxolitinib were 0.79 for the HMR and 0.85 for the LMR category, compared with 0.58 and 0.71 in BAT arm, therefore indicating a survival benefit of ruxolitinib treatment independent of molecular risk score and confirming the negative significance of HMR in the control population. 18 We performed a comprehensive mutation analysis to evaluate the impact of 14 MF-associated mutations on clinical outcomes in 166 patients included in COMFORT-II. We found that responses in splenomegaly and symptoms, as well as the risk of developing ruxolitinib-associated anemia and thrombocytopenia, occurred at similar frequencies across different mutation profiles. Ruxolitinib improved survival independent of mutation profile and reduced the risk of death in patients harboring a set of prognostically detrimentalmutations (ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2) with an hazard ratio of 0.57 (95% confidence interval: 0.30-1.08) vs best available therapy. HMR (High molecular risk): mutation of ASXL1, EZH2, SRSF2, or IDH1/2 LMR (Low Molecular Risk): absence of the above mentioned mutations Guglielmelli P et al, Blood 2014;123:2157-60

Ruxolitinib impacts the natural history of MF Survival estimate from diagnosis of PMF patients treated with ruxolitinib or BAT The risk of death might be reduced by ~40% by introducing ruxolitinib in the treatment of PMF patients 0.4 0.0 1.0 Probability Time since diagnosis (years) 0.8 0.6 0.2 40 35 30 25 20 15 10 5 COMFORT-II cohort DIPSS cohort 0.5 0.1 0.9 0.7 0.3 HR=0.61 P=0.0148 Survival estimate from diagnosis of PMF patients who become intermediate-2 and high-risk IPSS with a blast cell count below 10% at any time of their follow-up according to the COMFORT-II (n=100) and DIPSS (N=350) cohorts. Patients who introduced ruxolitinib at some point during their disease history (COMFORT-2) had a better survival when compared to those who continued standard treatments for the whole follow-up (DIPSS). The 8-year survival probability from initial diagnosis was 32.2% for COMFORT-II and 15.9% for DIPSS Passamonti F et al, Blood. 2014;123(12):1833-5

Meccanismo di azione di ruxolitinib Ruxolitinib inibendo JAK1 e JAK2 inibisce l’infiammazione cronica e la proliferazione neoplastica Tefferi A. N Engl J Med 2012; 366(9): 844-6.

COMFORT-I Riduzione dell’allele burden di JAK2 V617F Allele Burden a lungo termine 236 pazienti. Follow up massimo 4 anni Il cambiamento medio è stato del 27% nei pazienti trattati con ruxolitinib a circa 3 anni di follow-up 12% dei paz ha ridotto l’allele burden di >50% Pazienti con malattia più recente hanno ridotto più significativamente l’allele burden 236 pazienti. Follow up massimo 4 anni Con la terapia continuativa progressiva riduzione dell’allele burden , aumento nei trattati con placebo Il cambiamento medio è stato del 27% nei pazienti trattati con ruxolitinib a circa 3 anni di follow-up 12% dei paz ha ridotto l’allele burden di >50% Tempo mediano per ottenere una risposta parziale 22 mesi, per una risposta completa 27,5 a Patients on placebo who did not cross over to ruxolitinib. b All patients randomized to placebo; shading of the line in this group represents crossover of patients from placebo to ruxolitinib. Deininger M, et al.. Blood. 2015 Jul 30

COMFORT II: Effect on JAK2 V617F Allele Burden The majority of patients had a reduction in allele burden long-term Best Absolute Change From Baseline in JAK2 V617F Allele Burden, % Ruxolitinib randomizeda (n = 108) Change From Baseline in Absolute JAK2 V617F Allele Burden, n (%) At Week 168 (n = 47) At Week 192 (n = 42) ˃ 20% reduction 18 (38.3) 13 (31.0) 20% to 10% reduction 4 (8.5) 9 (21.4) 0% to 10% reduction 13 (27.7) No change or increase 12 (25.5) 7 (16.7) At baseline, 110 patients were JAK2 V617F positive, with a median allele burden of 84%, and most of these patients (n = 107) had an allele burden of ≥ 20%. Over the course of treatment, approximately one-third of evaluable JAK2 V617F–positive patients had a ˃ 20% reduction from baseline in absolute allele burden at week 168 (38.3%; 18/47) and week 192 (31.0%; 13/42). a Only ruxolitinib-randomized patients with positive JAK2 V617F mutation status at baseline and ≥ 1 postbaseline assessment are included. Harrison et al, ASH 2015 Abstract #59

COMFORT- II: Effect on Bone Marrow Fibrosis at 5 years 50% of patients evaluated achieved a stabilization or improvement of fibrosis Shift Table For Fibrosis Grade by Treatment Last available postbaseline fibrosis grade Ruxolitinib (n = 146) BATa (n = 73) Baseline Fibrosis Grade, n (%) 1 2 3 Missing 1 (0.7) 2 (1.4) 10 (6.8) 9 (6.2) 1 (1.4) 8 (5.5) 4 (5.5) 6 (4.1) 19 (13.0) 28 (19.2) 8 (11.0) 3 (4.1) 17 (11.6) 20 (13.7) 3 (2.1) 2 (2.7) 19 (26.0) 24 (32.9) No change Improvement Worsening a Assessments after crossover from BAT to ruxolitinib are excluded. With ruxolitinib treatment 23 patients (15.8%) had improved fibrosis Including 4 who improved to grade 0 from baseline grades of 1 [n = 1], 2 [n = 2], and 3 [n = 1]) 47 patients (32.2%) had stable fibrosis 27 patients (18.5%) had a worsening at their last assessment Harrison et al, ASH 2015 Abstract #59

Effetti di ruxolitinib sul microambiente midollare: Ruxolitinib modula efficacemente il microambiente alterato che contribuisce al mantenimento del clone neoplastico2 Riduzione della densità microvascolare (MVD) e dell’area microvasale (MVA) indipendente dalla risposta midollare alla biopsia di midollo osseo Normalizzazione della struttura vasale accompagnata da riduzione significativa dell’espressione di VEGF Riduzione della frequenza e del clustering dei HPCs CD34+: 89% di riduzione nei pts con miglioramento della fibrosi, consensuale alla riduzione del volume splenico Effetti di ruxolitinib sul microambiente midollare: Neoangiogenesi Mielofibrosi Osteoclasti Ruxolitinib: effetto sulle cellule stromali mesenchimali 3 Riduzione significativa della proliferazione mesenchimale e della differenziamento osteoblastico Fibroblasti HSC clonale Ruxolitinib a lungo termine impatta clinicamente sulla quantità di macrofagi antinfiammatori attivati nel midollo osseo dei pazienti con MF1 Riduzione significativa della quantità di macrofagi CD68+ nel 48,3% dei casi e dei macrofagi CD163+ nel 47,6% dei casi Riduzione dell’espressione delle citochine TNFalfa, MIP-1-alfa Osteoblasti Adipociti Osteo-mielosclerosi Citochine (TGF-beta, HGF, SCF, Tpo) Chemochine (SDF-1, FGF-4) Proteasi (MMP) 1.Kvasnicka H, et al. Oral presentation at EHA Annual Congress; June 13-16, 2013. Abstract S591. 2.Kvasnicka H, et al. Blood 2014; 124(21): 4578. 3.Hu K, et al. Blood 2014; 124(21): 2930

Variazione percentuale rispetto al basale (media ±SEM) Beneficio sulla splenomegalia dimostrato in tutti i sottogruppi di pazienti valutati Variazione percentuale del volume splenico dal basale alla settimana 241 Studio COMFORT-I verso placebo1 Ruxolitinib Placebo 50 Tipo di MF IPSS Età (anni) Mutazione JAK2 V617F Lunghezza milza al basale (cm) Hb al basale (g/L) ECOG PS al basale Conta piastrinica al basale (x109/L) 40 30 20 Aumento 10 Variazione percentuale rispetto al basale (media ±SEM) -10 Riduzione -20 -30 -40 -50 PMF PPV-MF PET-MF Rischio basso Rischio Int-2 ≤65 >65 Positività Negativita ≤10 >10 ≥100 <100 1 ≥2 100−200 >200 * Hb, emoglobina; Int-2, intermedio-2. Le linee tratteggiate rappresentano la variazione percentuale media dal basale del gruppo di trattamento globale. La splenomegalia si è ridotta nei pazienti trattati con ruxolitinib ed è peggiorata nei pazienti trattati con placebo in tutti i sottogruppi considerati Verstovsek S, et al. Br J Haematol. 2013; 161(4): 508-516.

Ruxolitinib: l’efficacia correla con la dose media somministrata1 Volume splenico TSS (Total Symptom Score) n=101 n=103 n=24 n=26 n=23 n=39 n=21 n=22 n=26 n=23 n=38 n=20 *Le dosi sono state definite come la dose media ricevuta nelle ultime 4 settimane prima della valutazione 1.Verstovsek S, et al. Haematologica 2013; 98(12); 1865-71.

Anche lo studio studio COMFORT I ha confermato l’efficacia a lungo termine a 5 anni Il 59% dei pazienti ha ottenuto l’endopoint primario in un momento qualsiasi dell’osservazione La mediana di mantenimento della risposta è stata di 168 settimane Il 50% dei pazienti mantiene la risposta a 5 anni Srdan Verstovsek et al. EHA 2016, abstract 452

HR (IC 95% ) vs riduzione <10%b Ruolo prognostico della riduzione della splenomegalia Pooled Analysis degli studi COMFORT1 Correlazione tra riduzione splenica alla settimana 24 e OS per gruppi di trattamento Ruxolitinib Eventi HR (95% CI) ≥10% to <25% (n=62) 0,36 (0,18−0,72) 15 0,25 (0,18−0,61) 7 ≥25% to <35% (n=49) ≥35% to <50% (n=64) 0,24 (0,11−0,56 8 ≥50% (n=47) 0,18 (0,07−0,47) 6 Controllo ≥10% to <25% (n=10) 1,02 (0,31−3,29) 3 ≥25% to <35% (n=5) 2,79 (0,65−11,90) 2 ≥35% to <50% (n=1) 43,90 (4,16−463,5) 1 0.01 0.1 1 10 100 HR (IC 95% ) vs riduzione <10%b Vannucchi AM, et al. Blood 2013; 122(21): Abs 2820. Poster presentation.

Valutazione individuale del carico sintomatico secondo MFSAF v2.01 I pazienti trattati con ruxolitinib riportano un miglioramento rapido e duraturo di tutti i sintomi vs basale1 Studio COMFORT-I vs PLACEBO Il 91,2% dei pazienti con Total Symptoms Score ≥50% ha definito il proprio status “molto migliorato” o “decisamente molto migliorato”1 Valutazione individuale del carico sintomatico secondo MFSAF v2.01 Variazione media % ± SEM -80 80 40 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) Dolore addominale -80 120 40 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) 80 Dolore intercostale lato sinistro -80 120 40 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) 80 Senso di sazietà precoce -80 160 80 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) 120 40 Sudorazione notturna Variazione media % ± SEM -80 200 120 40 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) Prurito 160 80 Il miglioramento dei sintomi è stato rapido, osservabile già dalle prime settimane di trattamento con ruxolitinib, come si può osservare dai grafici.1 1. Mesa RA, et al. J Clin Oncol 2013; 31(10): 1285-92 -80 120 40 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) Dolore osseo/muscolare 80 -80 160 80 -40 4 8 12 16 20 24 Tempo (settimane) Inattività 120 40 Ruxolitinib Placebo 1. Mesa RA, et al. J Clin Oncol 2013; 31(10): 1285-92.

Global Health Status/QoL Variazione media vs basale Il miglioramento della qualità di vita con ruxolitinib è mantenuto nel tempo1 Studio COMFORT-I Dati a 2 anni Global Health Status/QoL Fatigue 20 10 15 5 10 5 -5 Variazione media vs basale -10 -5 -15 -10 -20 -15 -25 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Settimane Settimane Ruxolitinib Placebo Attività nel ruolo Prestazioni fisiche 15 15 10 Anche nello studio COMFORT-II, i pazienti sono stati valutati per la loro qualità di vita secondo il questionario EORTC QLQ C30.1 I pazienti in trattamento con ruxolitinib hanno ottenuto un miglioramento più marcato nella QoL in generale, nel role functioning e nelle sottoscale relative a:1 stanchezza dolore dispnea insonnia perdita d’appetito. La differenza nelle variazioni medie rispetto al punteggio basale è risultata clinicamente significativa per i pazienti in trattamento con ruxolitinib in almeno 1 misurazione effettuata tra la settimana 8 e la 48.1 Questo dato è molto importante dal momento che la MF riduce significativamente la capacità dei pazienti di lavorare e svolgere le attività quotidiane (il 35% circa dei pazienti necessita di assistenza): l’11,2% dei pazienti riporta disabilità correlata alla patologia.2 1. Harrison C, et al. N Engl J Med 2012; 366(9): 787-98 2. Mesa RA, et al. Cancer 2007; 109: 68-76 10 5 5 Variazione media vs basale -5 -10 -5 -15 -20 -10 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 BL 12 24 36 48 60 72 84 96 Settimane Settimane 1. Verstovsek S, et al. Haematologica 2013; 98(12): 1865-71.

COMFORT – I at 5 years : ruxolitinib non raggiunge la mediana di OS; placebo 108 settimane, 200 dopo il cross-over Srdan Verstovsek et al. EHA 2016, abstract 452

Pooled analysis degli studi COMFORT1 Ruxolitinib riduce del 35% il rischio di morte verso controllo (HR=0,65, IC 95%: 0,46-0,90; p=0,01) 1 Curve di Kaplan-Meier della sopravvivenza globale per gruppi di trattamento1 Nonostante il crossover, i pazienti trattati con ruxolitinib hanno ottenuto un aumento della sopravvivenza2 1.Vannucchi AM, et al. Blood 2013; 122(21): Abs 2820; 2.Cervantes F, et al. Blood 2014; 124(17): 2635-42. .

ai pazienti con rischio intermedio-2 del gruppo controllo2 Ruxolitinib aumenta la sopravvivenza indipendentemente dal grado di rischio IPSS 1 POOLED ANALYSIS degli STUDI COMFORT – Dati a 3 anni2 Curve di Kaplan-Meier della sopravvivenza globale in base al grado di rischio IPSS al basale2 Ruxolitinib I pazienti con rischio alto trattati con ruxolitinib mostrano una sopravvivenza simile ai pazienti con rischio intermedio-2 del gruppo controllo2 1. Verstoversoek S, et al. Br J Haematol. 2013; 161(4): 508-16; 2.Vannucchi AM, et al. Blood 2013; 122(21): Abs 2820;.

Ruxolitinib modifica la storia naturale della malattia1 Confronto retrospettivo COMFORT-II e coorte DIPSS1 Probabilità cumulativa di sopravvivenza 1,0 0,8 0,0 0,6 0,3 5 20 30 40 Tempo dalla diagnosi (anni) 10 15 25 35 DIPSS: terapie convenzionali COMFORT-II: ruxolitinib 0,9 0,7 0,4 0,2 0,5 0,1 HR=0,61 p=0,0148 Rischio di morte quasi dimezzato nei pazienti trattati con ruxolitinib1 Stima della sopravvivenza dalla diagnosi di pazienti con PMF arruolati nello studio COMFORT-II (n=100) e della coorte DIPSS (n=350)1 La probabilità cumulativa di sopravvivenza a 8 anni è più che raddoppiata rispetto ai casi di controllo (32,2% verso 15,9%) per i pazienti trattati con ruxolitinib1 1. Passamonti F, et al. Blood 2014; 123(12):1833-5.

Risposta a livello splenico e sintomi

Variabili associate a riduzione dei sintomi La percentuale di risposta dei sintomi è stata significativamente minore nei pazienti con TSS >20 al baseline Il ritardo nell’inizio della terapia mostra solo un trend di significatività statistica