Il ruolo dell’infermiere nell’ospedale ortopedico Prof.ssa Laura Rasero

Nel mondo viviamo mediamente 20 anni di più rispetto a 50 anni fa… Overall life expectancy for a baby born today is 71 years. But a person who is currently 60 years of age can expect to live 20 years more, on average. World Report on Aging and Health, 30.09.2015

Aspettativa di vita attiva a 65 anni Circa il 25% degli ultra-sessantacinquenni in Italia riferisce una grave disabilità OCSE, novembre 2015

Percentuale di anziani disabili nelle attività di base della vita quotidiana World Report on Aging and Health, 30.09.2015

Fratture da fragilità: epidemiologia e caratteristiche cliniche  incidenza con l'età donne (40% dopo i 50 anni) > uomini (15%) causate da traumi a bassa energia, come la semplice caduta (quasi mai spontanee – c.d. “fratture patologiche”) associate al rischio di cadute frequente causa di dolore, disabilità, talora decesso

Incidenza di fratture Donne Riggs e Melton, Bone, 1995 Femore Vertebre Incidenza/100000 ab./ anno Polso Riggs e Melton, Bone, 1995 Gruppi d’età

Modificazioni della massa ossea nel corso della vita Uomini Menopausa Donne % picco di massa ossea maschile Momenti critici Età avanzata Accrescimento Età (anni)

Frattura di femore Incidenza/anno in Italia: 6/1000 sopra i 65 anni, il 70% donne 55000 fratture di femore/anno in Italia L’80% di fratture prossimali di femore si ha dopo i 75 anni Mortalità a 1 anno: 20% Grave disabilità residua a 1 anno: 25% Prognosi condizionata da patologie associate, livello funzionale di base, capacità cognitive (non dall’età di per sé!)

Il percorso clinico assistenziale 1 Diagnosi precoce 1 ora Trattamento precoce del dolore Chirurgia precoce 48 ore 2 Approccio multidisciplinare Scelte tipo di intervento Mobilizzazione e riabilitazione precoce 3 Integrazione ospedale territorio Modelli di assistenza che coinvolgano persona e famiglia in un ottica di proattività 4 Rispetto dei vincoli economici- in termini di appropriatezza efficienza ed efficacia NICE, The management of hip fracture in adults, 2011

1 Diagnosi precoce 1 ora Trattamento precoce del dolore Chirurgia precoce 48 ore Il ritardo dell’intervento oltre le 48 ore aumenta il rischio di mortalità a 30 giorni e a un anno. Aumenta inoltre il rischio di broncopolmonite e piaghe da decubito Shiga T et al., Can J Anesth, 2008 Simunovic N et al., CMAJ, 2010 La mobilizzazione ritardata dopo l’intervento si associa ad aumentata disablità a 2 mesi e aumentata mortalità a 6 mesi Siu AL et al., Arch Intern Med, 2006 Possibili complicanze dell’immobilizzazione: trombosi venosa profonda, infezione urinaria, broncopolmonite, ulcere da pressione, delirium, perdita di massa muscolare

programma di attività fisica (intervento) 1 Approccio multidisciplinare Scelte tipo di intervento Mobilizzazione e riabilitazione precoce L’esercizio fisico per l'anziano fragile efficace nella riduzione del rischio di disabilità 1635 anziani sedentari, età 70-89 anni, autonomi ma con lieve riduzione della performance fisica assegnati in modo casuale a: programma di attività fisica (intervento) incontri formativi sull’invecchiamento di successo (controllo) Pahor M et al., JAMA, 2014

Modello di co-gestione multidisciplinare Co-gestione dei pazienti tra equipe multiprofessionale fin dalla fase acuta, Intervento precoce Riabilitazione e carico precoce Protocolli di prevenzione delle complicanze Dimissione programmata Minor incidenza di complicanze (infezioni, tromboembolismo, delirium), minor durata della degenza, minor mortalità rispetto alle cure usuali. Adunsky A et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2003 Friedman SM et al., Arch Intern Med, 2009 Kammerlander C et al., Osteoporosis Int, 2010

Trattamento dell’osteoporosi Terapie specifiche Gestione di farmaci e terapie associate Modifiche dello stile di vita (attività fisica, nutrizione, prevenzione delle cadute)

Terapie specifiche dell’osteoporosi Efficaci e molto sotto-utilizzate nell’anziano (prevenzione primaria e secondaria delle fratture in soggetti ad alto rischio). Calcio + Vitamina D riduce il rischio di cadute e fratture nell’anziano fragile, part. istituzionalizzato (consigliata prescrizione sistematica) Bifosfonati (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato) significativa riduzione del rischio di fratture a tutte le età dopo 6-12 mesi di terapia Ranelato di stronzio Teriparatide (ormone paratiroideo ricombinante)

Il vecchio paradigma

Tra il vecchio e il nuovo paradigma 1978 conferenza internazionale Alma Ata …i servizi di base sono il fondamento di ogni sistema sanitario, la sede idonea a garantire l’assistenza integrata a singoli, famiglie e comunità

PAZIENTE PNEUMOLOGO FISIATRA NEUROLOGO FISIOTERAPISTA PALLIATIVISTA MEDICO DI MEDICINA GENERALE ORTOPEDICO NUTRIZIONISTA Quando si parla di percorsi clinici complessi…intendiamo questo… e la SLA ne è un esempio. Esistono in sanità modelli assistenziali di presa in carico … INFERMIERE INTENSIVISTA NUTRIZIONISTA DIETISTA PSICOLOGO

La Long Term care in un mondo che invecchia (in crisi economica) Compatibilità economiche: spesa pubblica vs. costi a carico della persona Definire il peso dell’intervento sanitario: tra il rischio della medicalizzazione e quello della mancanza di cure appropriate in situazioni complesse (es. servizi per la demenza con disturbi del comportamento) Formare e supportare i caregiver (formali e informali) Differenziazione dell’offerta socio-sanitaria: tra il rischio dell’eccesso di assistenza (perdita della libertà) e quello dell’abbandono (perdita della dignità)

Dove vivono gli anziani i disabili gravi in Italia? CENSIS, 2015

MODELLO CASE MANAGMENT IL CASE MANAGMENT CASE- MANAGER Il Case Management è un MODELLO collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi, Pianificato il PDTA garantisce il soddisfacimento dei bisogni sanitari generali dell’individuo e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia E’ un professionista che fornisce e/o coordina servizi sociali e sanitari, per una gestione clinica-manageriale di un target di popolazione di utenti dall’ammissione alla dimissione, creando un modello unico di assistenza centrato sul singolo paziente. Come il case managment. Cosa intendiamo per case managment in poche righe… Non è detto che il case manager sia per forza un infermiere ma per formazione ed educazione solitamente è la figura che ha Una visione olistica dei pazienti .

COMPETENZE DEL CASE MANAGER CLINICO  è responsabile insieme al team di accertare i problemi dei pazienti e delle loro famiglie ogni qualvolta questi si presentino. Identifica i problemi esistenti o i problemi potenziali, valutando le condizioni fisiche, psicosociali ed emotive del paziente. MANAGERIALE: determina con il gruppo gli obiettivi, condivide il percorso diagnostico terapeutico assistenziale(PDTA) si fa garante dell’assistenza erogata, costruisce rete col territorio.   COORDINATORE: coordina l’assistenza dall’ammissione al follow-up al domicilio insieme al team al fine di garantire il «miglior percorso». EDUCATORE: per il paziente e il caregiver / famiglia, e per il team promuovendo momenti di confronto multidisciplinari.

Supporto al caregiver e rischio di istituzionalizzazione RCT: 406 coniugi di pazienti con AD a domicilio Intervento: 6 sessioni di counseling  invito a gruppi di supporto + disponibilità di consulenza telefonica Rischio di istituzionalizzazione Anni p=0.025 Ritardo medio dell’istituzionalizzazione: 557 giorni E. Mossello, Pistoia, 02.10.09 Mittelman MS et al., Neurology, 2006

Le risorse per un mondo «age friendly» La tecnologia Il capitale sociale ICT: contatto remoto con i caregiver, supporto ai caregiver Adeguamento abitazioni Universal design Geolocalizzazione Famiglia Vicinato Auto-mutuo aiuto, rapporti intergenerazionali Spazi di socializzazione Gli interventi sanitari Le risorse economiche Competenze adeguate Servizi in rete Previdenza Servizi sociali Investimenti (privati, terzo settore)

G. Onder JAGS ,2007

ATTIVITA’ SVOLTE dal CASE MANAGER IN OSPEDALE Raccolta documenti sul percorso Incontro/confronto con le figure professionali coinvolte medici e infermieri Raccolta elenchi pazienti seguiti in azienda Collaborazione Aziendale con Associazioni Revisione della letteratura Benchmarking su territorio Nazionale Osservazione in Ambulatorio Costruzione di un Diagramma di percorso con Realizzazione del Progetto di Miglioramento Linee Guida utilizzate nelle varie fasi del trattamento e preso in carico dei pazienti Le attivita che abbiamo svolto al fine di focalizzare in modo obbiettivo i servizi offerti in azienda, capire ciò che abbiamo intorno, condividere ciò che dovrebbe essere migliorato e Stilare un percorso atto al soddisfacimento dei bisogni dei pazienti.

I PROGETTI DI MIGLIORAMENTO Migliorare solo un Processo del Percorso Migliorare alcuni GAP in diverse fasi del Percorso Migliorare in toto l’intero percorso Implementare alcuni processi nelle varie fasi del percorso stesso.

OBIETTIVI INCREMENTARE IL SISTEMA DI CASE MANAGMENT GARANTE DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI E DEL COORDINAMENTO DEL TEAM REALIZZARE MATERIALE INFORMATIVO E PROGETTI FORMATIVI/EDUCATIVI PER PAZ. FAMIGLIA E CARE GIVER INCREMENTARE STRUMENTI INFORMATIZZATI UTILI ALLA CONDIVISIONE E MONITORAGGIO DEL PERCORSO DAI PARTE DEI PROFESSIONISTI INSERIRE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE INDIVIDUARE RISORSE STRUTTURALI IDONEE AL SODDISFACIMENTO DEI BISOGNI IN OGNI FASE DEL PERCORSO

OBIETTIVI (II) COSTRUIRE UNA RETE TERRITORIALE PER GARANTIRE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE E RIDURRE RICOVERI IMPROPRI REALIZZARE UN SISTEMA DI REPORTISTICA INTERNA SUL PERCORSO DA INVIARE IN DIREZIONE REALIZZARE DOPO L’IMPLEMENTAZIONE DEL PERCORSO, INDAGINI DI SODDISFACIMENTO DEL PAZ. , CARE GIVERS, FAMIGLIA E PERSONALE SANITARIO.

DIMISSIONE Obiettivi: Garantire che il paz. e soprattutto il Care-giver sia autonomo nella gestione delle possibili complicanze; Assicurarsi la presa in carico del paziente da parte del team professionale territoriale PROPRIO DOMICILIO Attivazione e comunicazione delle dimissioni del paziente al team sanitario del territorio e MMG Istallazione ed indicazioni di un sistema di comunicazione skype o telemedicina… PRESSO RESIDENZA TERRITORIALE Attivazione della struttura per presa in carico del paziente Istallazione di un sistema di comunicazione skype o telemedicina al rientro presso proprio domicilio..

POTREBBERO ESSERE PUNTI DI DEBOLEZZA COSTRUZIONE DELLA RETE TERRITORIALE (Tra sociale, sanitario e politica) LOGISTICO: SPAZI E UNITÀ ALLOCATE IN PADIGLIONI DIVERSI GESTIONE DEI PAZ IN ALTRI OSPEDALI