Le Anemie Prof. Pietro Andreone, Dott.ssa Lucia Brodosi Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

PREMESSA RUOLO DEI GLOBULI ROSSI NEL SANGUE Trasportare ossigeno (O2) dai polmoni ai tessuti periferici Ciò è possibile in seguito al legame che l’emoglobina realizza con O2

PREMESSA PRODUZIONE DEI GLOBULI ROSSI Nell’adulto avviene a livello del midollo osseo (MO) La produzione viene regolata in base alla necessità (produzione normale: 20-30 ml di eritrociti al giorno, ma, in caso di necessità può aumentare fino a 6 – 7 volte) Alcune citochine e fattori di crescita ne regolano la produzione CARATTERISTICHE DEI GLOBULI ROSSI Gli eritrociti circolano liberamente. Vita media di 120 giorni. Distrutti nella dalle cellule del SRE (milza, fegato, midollo osseo)

PREMESSA THYMUS PLURIPOTENT STEM CELL MYELOID PROGENITOR CELL LYMPHOID PROGENITOR CELL MYELOID PROGENITOR CELL CFU-GEMM CFU-GM CFU-MK CFU-E BFU-E BFU-MK CFU-DC CFU-M CFU-C ERYTHROCYTE PLATELETS MACROPHAGE MONOCYTE NEUTROPHIL CFU-Eo CFU-Bas EOSINOPHIL BASOPHIL B LYMPHOCYTE T LYMPHOCYTE EPO TPO GM-CSF M-CSF IL-3 GM-CSF G-CSF IL-3 GM-CSF EPO SCF IL-9 IL-3 GM-CSF EPO IL-3 GM-CSF IL-6 IL-11 CSF IL-3 GM-CSF SCF FLT-3L GM-CSF TNF-a IL-3 IL-4 IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-11 IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-7 IL-12 DC PREMESSA

PREMESSA STRUTTURA DELL’EMOGLOBINA L’emoglobina dell’adulto, è costituita per il 98% da emoglobina A, formata da 4 catene peptidiche, chiamate rispettivamente α e β (α2β2) Il restante 2 % è formata da emoglobina A2 (α2δ2) Al centro è presente il gruppo eme, contente Fe, sito di legame per O2

ANEMIA DEFINIZIONE Riduzione della quantità totale di emoglobina (Hb) nel sangue periferico Valori di riferimento: 13-16,5 g/dl per uomini e 12-15 g/dl per le donne Anemia lieve: Hb > 10 g/dl e il valore minimo per sesso Anemia moderata: Hb 8 – 10 g/dl Anemia severa: Hb < 8 g/dl

ANEMIA Per fare diagnosi di anemia bisogna guardare solo il valore della Hb Gli altri parametri riportati nel referto servono per fare diagnosi di tipo di anemia

ANEMIA Eritrociti: sono il numero di GR/mm3 di sangue Ematocrito: esprime la % di GR/mm3 di sangue Quando c’è anemia, non sempre c’è una riduzione consensuale e proporzionale di eritrociti ed ematocrito

ANEMIA Volume corpuscolare medio (MCV): esprime le dimensioni medie dei GR

ANEMIA CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA ANEMIE DEL I GRUPPO: ridotta formazione di eritroblasti (precursori dei globuli rossi) ANEMIE DEL II GRUPPO: ridotta formazione di eritrociti (eritropoiesi inefficace) ANEMIE DEL III GRUPPO: ridotta sintesi di Hb ANEMIE DEL IV GRUPPO: ridotta sopravvivenza degli eritrociti

ANEMIA I GRUPPO: ridotta eritroblastogenesi Eritroblastopenia congenita Eritroblastopenia acquisita Anemia da insufficienza renale II GRUPPO: ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace) Anemie diseritropoietiche congenite Anemie megaloblastiche (carenza di Vitamina B12 o di folati) Anemia saturnina (da intossicazione da piombo)

ANEMIA III GRUPPO: ridotta sintesi emoglobinica Talassemie Carenza di ferro Anemia associata a flogosi Carenza di Vitamina B6 Carenza proteica grave IV GRUPPO: ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi) Alterazioni dell’eritrocita (strutturali e metaboliche) Emolisi immune Emolisi meccanica

ANEMIA QUADRO CLINICO I sintomi e i segni clinici dipendono dall’entità e velocità della riduzione dell’Hb, oltre che dalla causa: pallore della cute e mucose (riduzione della concentrazione di Hb) cianosi da ipossia tessutale (ridotta capacità di trasportare O2 nel sangue)

ANEMIA QUADRO CLINICO Anemia cronica: inizio insidioso con lenta e progressiva riduzione dei livelli di Hb, permette all’individuo con sistema cardiocircolatorio integro, di adattarsi fino a concentrazione di 7-8 g/dl senza presentare sintomatologia apprezzabile Attenzione alle persone anziane, dove è più facile la compresenza di ridotta portata cardiaca, che può far emergere quadri di insufficienza coronarica, insufficienza degli AAII e disturbi ipossiemici cerebrali

ANEMIA QUADRO CLINICO Anemia acuta non permette meccanismi di adattamento, per cui i pazienti riferiranno rapida transizione da relativo benessere ad astenia intensa, dispnea da sforzo, cardiopalmo, cefalea pulsante, difficoltà di concentrazione, irritabilità, vertigini, lipotimia. I segni saranno tachicardia e aumento della PA differenziale

ANEMIA TERAPIA IN ACUTO: impedire l’ipossia tissutale, se anemia grave o in presenza di comorbidità eseguire emotrasfusione IN CRONICO: è fondamentale stabilire la causa, per agire direttamente sull’agente eziologico (se possibile)

TERAPIA I GRUPPO: ridotta eritroblastogenesi Eritroblastopenia congenita Eritroblastopenia acquisita Anemia da insufficienza renale Trapianto di midollo osseo In genere si risolve da sola alla correzione della causa (infettiva, neoplastica, farmaci) Eritropoietina, trapianto di rene

TERAPIA II GRUPPO: ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace) Carenza di Vit B12 o di folati (anemie megaloblastiche) Anemie diseritropoietiche congenite Anemia saturnina (da intossicazione da piombo) Supplementazione vitaminica (per os o im) Trapianto di midollo osseo Interrompere l’esposizione al piombo

TERAPIA III GRUPPO: ridotta sintesi emoglobinica Talassemie Carenza di ferro Carenza di Vit B6 Carenza proteica grave Anemia associata a flogosi Trasfusioni, terapia ferrochelante, Trapianto di midollo osseo Terapia di supporto con Ferro Vitamina B6 Dieta normo-proteica Si risolve alla risoluzione della flogosi IV GRUPPO: ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi) Alterazioni dell’eritrocita Emolisi immune Emolisi meccanica Trasfusioni, terapia ferrochelante, Trapianto di midollo se deficit genetico , splenectomia in età post-puberale se emolisi meccanica, terapia immunosoppressiva se patogenesi immune, terapia profilattica in caso di favismo o emolisi farmaco-indotta

APPROFONDIMENTO - ANEMIA SIDEROPENICA

ANEMIA SIDEROPENICA FERRO FORMA EMINICA FORMA NON EMINICA (emoglobina, di cui è ricca la carne) Viene assorbito direttamente dal lume intestinale Assorbito il 20% del contenuto intestinale FORMA NON EMINICA (ferritina ed emosiderina presenti nei vegetali) Per l’assorbimento è necessario l’acido ascorbico Assorbito il 5% del contenuto intestinale

ANEMIA SIDEROPENICA FATTORI LIMITANTI L’ASSORBIMENTO DI FERRO Alterazioni anatomiche: assenza parziale o totale dello stomaco o dell’intestino Cause iatrogene: antiacidi, gastroprotettori antibiotici Alimentari: fosfati (uovo) acido fitico (cereali) tannini (caffè, thè, cacao) amidi

ANEMIA SIDEROPENICA EZIOLOGIA Ridotto apporto Aumentato fabbisogno Dieta inappropriata (vegetariana stretta, monotona nell’anziano) Malassorbimento (celiachia, gastroresezione) Aumentato fabbisogno Sanguinamento (mestruazioni; sanguinamento gastrointestinale, urogenitale o respiratorio; donazioni; prelievi frequenti) Crescita Gravidanza

ANEMIA SIDEROPENICA QUADRO CLINICO DELLA CARENZA DI FERRO Sintomi generali dell’anemia Fragilità ungueale (unghie desquamate, striate, coilonichia) Perdita di capelli Lesioni della mucosa orale, perdita delle papille gustative linguali, dolore all’ingestione di cibi e bevande Stomatite angolare (fessurazioni ai lati della bocca)

ANEMIA SIDEROPENICA ALTERAZIONI UNGUEALI Striature longitudinali e avvallamento a scodellina detto coilonichia (segno patognomonico)

ANEMIA SIDEROPENICA QUADRO CLINICO DELLA CARENZA DI FERRO Stomatite angolare e glossite

CARENZA DI FERRO ≠ ANEMIA sideropenica

ANEMIA SIDEROPENICA TERAPIA (dopo aver ben identificato la causa!) Supplementazione di ferro per os (vari composti in commercio, effetti collaterali gastrointestinali, come nausea, stipsi o diarrea) Supplementazione parenterale (in caso di malassorbimento, grave intolleranza alla terapia orale, problemi di compliance – questa via di somministrazione può causare tromboflebiti o reazioni anafilattiche per cui fare dose test, sempre in ambiente protetto) Controlli periodici dell’assetto marziale