Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Cary C. Cotton,W. Asher Wolf, Bergein F. Overholt, Nan Li, Charles J. Lightdale, Herbert C. Wolfsen, Sarina Pasricha, Kenneth K. Wang and Nicholas J. Shaheen, for the AIM Dysplasia Trial Group July, 2017

Esofago di Barrett L’Esofago di Barrett (EB) è una complicanza cronica della Malattia da Reflusso Gastroesofageo (MRGE), con prevalenza variabile dall’1% al 3%, e rappresenta il principale fattore di rischio per adenocarcinoma esofageo (ACE), attraverso un processo multifasico, dalla metaplasia intestinale (MI) alla Displasia a Basso Grado (LGD) e Alto Grado (HGD), al cancro intramucoso . Endoscopicamente L’EB viene univocamente definito come la presenza, a livello esofageo, di epitelio colonnare che sostituisce il normale rivestimento squamoso esofageo.

Follow-up International journal of oncology, may 2012

Opzioni di trattamento TERAPIE ABLATIVE TERAPIE RESETTIVE Laser Resezione mucosa (EMR) Coagulazionemultipolare Dissezione sottomucosa (ESD) Coagulazione con Argon Plasma Terapia fotodinamica Ablazione con radiofrequenza Crioterapia

Ablazione con radiofrequenza La terapia con RFA prevede l’applicazione di corrente elettrica alternata, con frequenza variabile da 550 mHz a 1 MHz, che determina ipertermia (100 °C), danno cellulare ed effetto essicativo.

Follow-up post-ablazione Nei pazienti con EB displastico l’efficacia della RFA è confermata dal trial randomizzato controllato verso placebo (AIM dysplasia trial¹) in cui la completa eradicazione della displasia è riportata nell’81% dei pazienti con HGD, in associazione a una riduzione del tasso di sviluppo di cancro del 16%, dopo 1 anno dal trattamento. Pazienti con HGD con completa eradicazione post RFA, vanno sottoposti ad EGDS con biopsie ogni 3 mesi il primo anno, ogni 6 mesi il secondo e poi annualmente. Pazienti con LGD con completa eradicazione vanno sottoposti ad EGDS con biopsie ogni 6 mesi il primo anno e poi annualmente. ¹Ablation of Intestinal Metaplasia Containing Dysplasia, Dec 2015

Disegno e scopo dello studio Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Disegno e scopo dello studio Studio prospettico, multicentrico statunitense, randomizzato e controllato, comprendente 19 centri di riferimento per il trattamento dell’esofago di Barrett (EB); prolungamento dell’AIM Dyspalsia trial che valutava l’efficacia dell’RFA nel trattamento dell’EB displastico Lo scopo dello studio è quello di valutare il tasso di recidiva di EB nei pazienti sottoposti a RFA per displasia dopo 5 anni dal raggiungimento della completa eradicazione.

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Popolazione in studio Pazienti (tra 18 e 80 anni) con evidenza endoscopica di EB con displasia non nodulare, confermata istologicamente da un laboratorio centralizzato di anatomia patologica. I pazienti sono stati ulteriormente stratificati in base al tipo di displasia (alto grado –HGD- vs basso grado –LGD) e alla lunghezza del segmento di Barrett (<4 cm vs 4-8 cm) Tutti i pazienti sono stati sottoposti RFA (1 o più sessioni fino all’eradicazione) Raggiunta l’eradicazione, i pz sono stati sottoposti ad EGDS + biopsie a 6 e 12 mesi (LGD) e a 3, 6, 9, 12 mesi (HGD) e poi annualmente, con un follow-up totale di 5 anni.

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Risultati 35 pazienti su 110 sono andati incontro a recidiva endoscopica (14 pz con LGD al baseline e 21 con HGD). Il tasso di recidiva era di 10.8 per 100 pazienti/anno, 8.3 con LGD e 13.5 con HGD. Pazienti con HGD al baseline avevano > tasso di recidiva vs pz con LGD, ma non avevano un aumento del rischio di recidiva statisticamente significativo rispetto ai pz con LGD (RR 1.63 – IC 95%0.83-3.20) Dei 35 pz con recidiva, 24 (69%) hanno raggiunto l’eradicazione con ulteriori trattamenti con RFA.

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Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial In 5 anni di follow-up, 19 pz (17%) sono andati incontro a recidiva con displasia. Il tasso di incidenza di displasia era 5.2 per 100 pz/anno, 3.3 per 100 pz/anno con LGD e 7.3 in pz con HGD. Pz con HGD al baseline avevano un più alto tasso di recidiva con displasia vs pz con LGD, ma non vi era un aumento del rischio di ricorrenza con displasia statisticamente significativo (RR 2.24 – IC 95% 0.85- 5.89). Dei 19 pz con recidiva displastica, 14 hanno raggiunto l’eradicazione con ulteriori RFA, 3 pz con LGD e 2 con HGD hanno avuto progressione peggiore rispetto al baseline.

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Il rischio di recidiva di metaplasia intestinale o displasia era maggiore il primo anno dopo il raggiungimento dell’eradicazione rispetto ai 4 anni successivi di follow-up. In particolare si è osservato un aumentato tasso di recidiva nei primi 3 – 6 mesi dopo l’eradicazione. Il tasso di recidiva negli anni successivi al primo diminuiva assestandosi ad un plateau, in particolare negli anni 4 e 5 di follow-up.

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial HGD al baseline Anno Eventi (metaplasia o displasia) Incidenza cumulativa % (95% IC) 1 20 35.8 (2.2 – 48.3) 2 37.7 (24.9 – 50.4) 3 4 5

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial LGD al baseline Anno Eventi (metaplasia o displasia) Incidenza cumulativa %(95% IC) 1 4 7.5 (0.4 – 14.6) 2 3 13.7 (4.2 – 23.1) 5 24.8 (12.5 – 37.1) 29.7 (16.5 – 43)

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial HGD+LGD al baseline Anno Eventi Incidenza cumulativa % (95% IC) 1 24 22 (14.2 – 29.8) 2 4 26 (17.7 – 34.3) 3 5 31.4 (22.5 – 40.4) 33.8 (24.5 – 43)

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Conclusioni Le analisi di sopravvivenza suggeriscono che vi siano 2 fasi distinte di ricorrenza di EB dopo completa eradicazione: una fase acuta di elevato rischio durante il primo anno seguita da una lunga fase di riduzione del rischio di recidiva nel tempo. Questo studio suggerisce che sia corretta una stretta sorveglianza per il primo anno dopo l’eradicazione, ma seguita da controlli più dilazionati negli anni a seguire: pertanto gli attuali programmi di follow-up andrebbero rivalutati. Inoltre, per un piccolo gruppo di pz potrebbero anche essere sospesi i controlli dopo il 5 anno in assenza di recidive.

Late recurrence of Barrett’s Esophagus after complete eradication of intestinal metaplasia is rare: final report from ablation in intestinal metaplasia containing dysplasia trial Limiti dello studio Lo studio è stato realizzato in centri di terzo livello per il trattamento dell’EB, con pazienti selezionati: sono necessari, quindi, ulteriori studi in real life ed in centri minori che ne confermino i risultati. Risulta pertanto prematuro consigliare di interrompere il follow-up post-eradicazione dopo un determinato numero di anni dall’eradicazione, senza aver eseguito ulteriori studi per chiarire quale sia il reale rischio di ricorrenza di EB dopo eradicazione con RFA.

Grazie per l’attenzione!