Università degli studi di Ferrara FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Infermieristica TESI DI LAUREA LE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: IL PAZIENTE CON KLEBSIELLA PRODUTTRICE DI CARBAPENEMASI Laureando: Relatore: Luca Tassinari Gian Franco Bocchi Anno Accademico 2010-2011 Il titolo della mia tesi è “ le infezioni correlate all’assistenza: il paziente con klebsiella produttrice di karbapenemasi

STRUTTURA DELLA TESI INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA INFEZIONI DA KLEBSIELLA PRODUTTRICE DI CARBAPENEMASI (KPC) EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASI CASO CLINICO PIANO DI ASSISTENZA SECONDO J. CARPENITO La mia tesi è strutturata in questo modo: 1- le infezioni correlate all’assistenza 2- lenfezioni da klebsiella produttrice di carbapenemasi 3- epidemiologia delle infezioni da klebsiella produttrice di karbapenemasi 4- il caso clinico 5- piano di assistenza secondo Lynda Juall Carpenito

Le infezioni correlate all’assistenza Le infezioni correlate all’assistenza sono la complicanza più frequente e grave dell’assistenza sanitaria. Sono le infezioni insorte durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del paziente, che al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente.

DIFFUSIONE DELLE INFEZIONI SORGENTE OSPITE SUSCETTIBILE VIA DI TRASMISSIONE CONTATTO DIRETTO O INDIRETTO Per impedire la diffusione delle infezioni ospedaliere è necessario agire sui tre determinanti principali (sorgente, ospite, trasmissione), ma poiché è molto difficile controllare microrganismi ed ospite, tutte le azioni atte ad interrompere la diffusione delle malattie infettive sono principalmente dirette ad impedire la trasmissione. Le modalità di trasmissione variano in base al tipo di microrganismo: trasmissione per contatto, t. droplet, T. per via aerea. VIA RESPIRATORIA DROPLET

Klebsiella pneumoniae carbapenemasi PUÒ CAUSARE: POLMONITE SEPSI INFEZIONE: delle ferite Dell’apparato urinario Dall’apparato intestinale (forti gastroenteriti) Klebsiella è un batterio Gram-negativo, a forma di bastoncino, manca di flagello e quindi non è mobile. Può causare una ampia varietà di infezioni che includono polmonite, sepsi, infezioni delle ferite e dell’apparato urinario, l'apparato intestinale, provocando forti gastroenteriti. La Klebsiella è diventata una infezione correlata all’assistenza in crescita dato che continuano ad apparire ceppi antibiotico-resistenti.

VIA DI TRASMISSIONE CONTAMINAZIONE DI ATTREZZATURE E SUPERFICI MANI DEL PERSONALE Il reservoir degli enterobatteri produttori di carbapenemasi è rappresentato dal tubo gastroenterico. Pertanto la trasmissione avviene prevalentemente da persona a persona attraverso le mani del personale, la contaminazione di attrezzature sanitarie e delle superfici ambientali in stretta prossimità ai pazienti. Risulta perciò necessaria l’adozione di precauzione correlate alla trasmissione per contatto, oltre che standard.

EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASI 2001 NORTH CAROLINA (STATI UNITI) 2008 PRIMA SEGNALAZIONE IN ITALIA 2010/2011 Il batterio klebsiella pneumoniae carbapenemasi è stato riportato in letteratura per la prima volta nel 2001 con la pubblicazione dello studio sull’isolamento in North Carolina. Dopo solo tre anni il batterio era uno delle principali cause di infezioni multiresistenti nella città di New York. Questo batterio di è diffuso negli anni successivi a macchia d’olio in molti paesi dal sud America all’Europa Nel 2008 vi è la prima segnalazione di klebsiella p. carbapenemasi in ITALIA nell’ospedale universitario di Firenze a partire dal 2010 Nel Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna si è osservato un andamento in forte crescita del numero mensile di nuovi pazienti con KPC. La problematica ha rapidamente acquisito una valenza clinica estremamente significativa, tanto che sono state nel 1° semestre 2011 tra i microrganismi isolati più di frequente.

CASO CLINICO 46 ANNI, MORBO DI CROHN INTERVENTO: CONFEZIONAMENTO ILEO STOMIA DOPO UNA SETTIMANA VI È LA COMPARSA DI RACCOLTA ADDOMINALE DOVE È STATO INDIVIDUATO TRAMITE PRELIEVO IL BATTERIO KLEBSIELLA PNEUMONIAE CARBAPENEMASI Trasferita nel reparto di malattie infettive con la seguente quadro clinico: parametri valore TC 38,5°C FC 110 battiti/min PA 120/80 FR 12 atti/min Globuli bianchi 18000 μL VAS 6 Addome Trattabile alla palpazione, ma dolorante nella sede chirurgica Torace Polmoni nella norma all’ascultazione Cuore Toni cardiaci validi, ritmici Per descrivere questa infezione in forte aumento ho preso in considerazione un paziente che è stato ricoverato nel reparto Malattie Infettive del Policlinico Sant’Orsola Malpighi. La paziente ha 46 anni, è affetta da Morbo di Crohn È stato eseguito l’intervento di confezionamento di ileostomia terminale in fossa iliaca destra. Dopo una settimana vi è comparsa una raccolta addominale dove è stato individuato tramite prelievo il batterio Klebsiella Pneumoniae produttore di carbapenemasi All’ingresso in reparto la paziente è piretica (38,5°C), eupnoica, Frequenza Cardiaca 110 battiti al minuto, canalizzata attraverso la stomia. Addome trattabile alla palpazione, ma dolorante nella sede chirurgica, toni cardiaci validi, ritmici, tachicardici e ascultazione polmonare nella norma. Eseguiti esami ematici che evidenziano valori alterati, quali globuli bianchi 18000 μL e proteina C reattiva 15 mg/dl.

Diagnosi infermieristica DATI presenza di klebsiella pneumoniae produttore di carbapenemasi. RISCHIO DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI CORRELATO A COLONIZZAZIONE DI MICRORGANISMI ALTAMENTE ANTIBIOTICO-RESISTENTI SECONDARIO A KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUTTRICE DI CARBAPENEMASI CRITERI DI RISULTATO La persona saprà descrivere le modalità di trasmissione della klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi. La persona metterà in atto le misure di prevenzione. INTERVENTI Identificare le modalità di trasmissione basandosi sull’agente infettante (trasmissione per contatto diretto). Garantire l’assegnazione di una stanza idonea che garantisca l’isolamento e le pratiche igieniche della persona infetta. Adottare le precauzioni standard per la prevenzione delle infezioni. Istruire la persona e i famigliari riguardo alle cause, ai rischi e alle modalità di trasmissione. INDICATORI La persona descrive le modalità di trasmissione della klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi e mette in atto le misure di prevenzione. Dall’accertamento compiuto emergono dati significativi sulla base dei quali è possibile effettuare la pianificazione attraverso le diagnosi infermieristiche. La diagnosi prioritaria che ho aperto è : RISCHIO DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI CORRELATO A COLONIZZAZIONE DI MICRORGANISMI ALTAMENTE ANTIBIOTICO-RESISTENTI SECONDARIO A KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUTTRICE DI CARBAPENEMASI. L’ho aperta xke la persona è a rischio di trasmettere il batterio ad altre persone. Gli OBIETTIVI che si puntano a raggiungere sono:La persona saprà descrivere le modalità di trasmissione del batterio e che metterà in atto le misure di prevenzione INTERVENTI: · Identificare le modalità di trasmissione basandosi sull’agente infettante, quindi la prevenzione delle trasmissione per contatto. · Garantire l’assegnazione di una stanza idonea che garantisca l’isolamento e le pratiche igieniche della persona infetta. · Adottare le precauzioni standard per la prevenzione delle infezioni. · Istruire la persona e i famigliari riguardo alle cause, ai rischi e alle modalità di trasmissione del batterio. INDICATORI: Per valutare se abbiamo raggiunto gli obiettivi: La persona descrive le modalità di trasmissione della klebsiella produttrice di carbapenemasi e mette in atto le misure di prevenzione.

Diagnosi infermieristica DATO: VAS 6, dolore addominale DOLORE ACUTO CARATTERIZZATO DA VAS 6 E RIFERITO DOLORE IN SEDE ADDOMINALE CORRELATO A TRAUMA TISSUTALE SECONDARIO A INTERVENTO CHIRURGICO CRITERI DI RISULTATO: La persona riferirà di non avere più dolore. La seconda diagnosi infermieristica che ho aperto è DOLORE ACUTO CARATTERIZZATO DA VAS 6 E RIFERITO DOLORE IN SEDE ADDOMINALE CORRELATO A TRAUMA TISSUTALE SECONDARIO A INTERVENTO CHIRURGICO L’obiettivo che puntavo a raggiungere era che la persona non riferisse più dolore.

Diagnosi infermieristica DATI: la paziente dichiara di essere dipendente nella gestione della ileostomia. INEFFICACE AUTOGESTIONE DELLA SALUTE CARATTERIZZATA DA DICHIARATA DIPENDENZA NELLA GESTIONE DELLA STOMIA CORRELATA A COMPLESSITÀ DEL REGIME TERAPEUTICO CRITERI DI RISULTATO: La persona sarà autonoma nella gestione della stomia La terza diagnosi che ho aperto è INEFFICACE AUTOGESTIONE DELLA SALUTE CARATTERIZZATA DA DICHIARATA DIPENDENZA NELLA GESTIONE DELLA STOMIA CORRELATA A COMPLESSITÀ DEL REGIME TERAPEUTICO. Il risultato che volevo raggiungere è che la persona sia autonoma nella gestione della stomia.

Diagnosi infermieristica DATI: repulsione verso il proprio corpo per la presenza di ileostomia DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA CARATTERIZZATA DA REPULSIONE VERSO IL PROPRIO CORPO CORRELATA A VARIAZIONI DELL’ASPETTO SECONDARIA A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA CRITERI DI RISULTATO: la persona dimostrerà di accettare il proprio aspetto La quarta diagnosi che ho aperto è DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA CARATTERIZZATA DA REPULSIONE VERSO IL PROPRIO CORPO CORRELATA A VARIAZIONI DELL’ASPETTO SECONDARIA A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA. L’obiettivo che volevo raggiungere con questa diagnosi era quello di fare accettare il proprio aspetto al paziente.

PROBLEMA COLLABORATIVO/ COMPLICANZA POTENZIALE DATI TC: 38,5°C, FC 110 battiti/min, globuli bianchi: 18000 μL, proteina C reattiva 15mg/dl RISCHIO DI COMPLICANZE DI SEPSI CRITERI DI RISULTATO l’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di sepsi INTERVENTI l’infermiere monitorizza i segni e sintomi di sepsi: TC>38 o <36 FC >90 battiti/min FR> a 20 a/min globuli bianchi>di 12000 o minori di 4000 INDICATORI TC 36,5-37,5 FC 60-100 battiti/min FR >12 o <20 atti/min Globuli bianchi <12000 o >4000 Infine ho aperto il problema collaborativo RISCHIO DI COMPLICANZE DI SEPSI Ho aperto questo problema collaborativo xkè la pz aveva febbre 38,5, FC 110 globuli bianchi 18000. L’obiettivo dell’infermiere era quello di gestire e ridurre al minimo gli episodi di sepsi. Andando a monitorizzare i segni e sintomi di sepsi: TC>38 o <36 FC >90 battiti/min FR> a 20 a/min globuli bianchi>di 12000 o minori di 4000 proteina C reattiva > 10 mg/dl Per valutare il raggiungimento del mio obiettivo vado a valutare che i parametri siano tornati nella norma.

PRECAUZIONI PER LA TRASMISSIONE DA CONTATTO IGIENE DELLE MANI GUANTI SOPRACAMICI OCCHIALI, SCUDO FACCIALE TESSILI E BIANCHERIA DISPOSITIVI MEDICI E ATTREZZATURA PER L’ASSISTENZA AL PAZIENTE IGIENE AMBIENTALE Quali sono le PRECAUZIONI PER LA TRASMISSIONE DA CONTATTO -L’igiene delle mani. -Indossare i guanti mono uso. -Indossare il sopracamice ogni volta che è prevedibile il contatto diretto dell’abbigliamento con il paziente o le superfici ambientali. -Occhialini, scudo facciale: Solo durante le procedure e le attività di assistenza al paziente che possono generare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi corporei. -Tessili e biancheria Maneggiarli in modo da prevenire il trasferimento di microrganismi ad altri e all’ambiente. -Dispositivi medici e attrezzatura per l’assistenza al paziente: Privilegiare l’utilizzo di materiale monouso quando possibile. -Igiene ambientale:Ridurre la diffusione con un efficace potenziamento dell’igiene ambientale, prestare particolare attenzione alle aree di frequente contatto e ai servizi igienici.

CONCLUSIONI LA TESI VUOLE MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA ATTRAVERSO L’ATTENZIONE E LA COLLABORAZIONE INFERMIERISTICA L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza. infatti è sempre a stretto contatto con il paziente, seguendolo in tutte le fasi della degenza, dall’ingresso in reparto alla dimissione. Proprio per tale motivo è necessario garantire l’asepsi in tutte le manovre. Basta anche non seguire una sola volta le tecniche asettiche per poter trasmettere un infezione ad un paziente. È soprattutto in questa fase, ma non solo, che l’infermiere deve dimostrare la sua competenza, la sua responsabilità e la sua professionalità per garantire la migliore assistenza. Ritengo infine che per evitare l’insorgere e il diffondersi di infezioni correlate all’assistenza l’infermiere deve lavorare in sinergia con tutte le persone coinvolte direttamente o indirettamente, perché solo facendo squadra ci sono più possibilità di riuscita.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE