Arteriopatia obliterante Update in Cardiologia 2018 : dalle linee guida alla pratica clinica 10 Febbraio 2018, Lecce Arteriopatia obliterante Cosa dicono di nuovo le linee guida, che il cardiologo deve conoscere Dott. Salvatore Rizzo Unità di Chirurgia Vascolare Casa di Cura accreditata Petrucciani CASA DI CURA "PROF. PETRUCCIANI" VIALE A. MORO Unità Operativa di Chirurgia Vascolare Responsabile dott. Salvatore Rizzo

PAD CAS PAD HEART FAILURE

Raccomandazione classe IC: in ogni centro di cura si raccomanda la organizzazione di un team multidisciplinare per il trattamento delle PADs

Best Medical Therapy nelle PAD Controllo dei fattori di rischio Statine Antipertensivi Antitrombotico

STUDIO FOURIER N ENG J MED 2017. Occorre accennare al probabile addizionale beneficio del Evolocumab (anticorpo monoclonale che inibisce la proproteina convertasi Subtilisina/Kexina tipo 9) nel ridurre gli eventi cardiovascolari in pazienti con aterosclerosi rispetto alla sola statina (i risultati erano particolarmente evidenti nel sottogruppo di 1505 pazienti con LEAD). STUDIO FOURIER N ENG J MED 2017.

ANTIPERTENSIVI e arteriopatia beta bloccanti non sono controindicati in pz con LEAD lieve o moderata. In uno studio osservazionale (Aronow WS, Ahn C. Effect of beta blockers on incidence of new coronary . events in older persons with prior myocardial infarction and symptomatic . peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;87:1284–1286. ) In pazienti con LEAD e pregresso infarto miocardico, i beta bloccanti hanno dimostrato una significativa riduzione del 53 % di eventi coronarici a 32 mesi. In ogni caso i beta bloccanti dovrebbero essere prescritti con molta cautela nei pz con ischemia critica degli arti.

TERAPIA ANTITROMBOTICA E ARTERIOPATIA PERIFERICA

Antitrombotici in Stenosi carotidee asintomatiche e sintomatiche senza indicazioni chirurgiche IL beneficio della SAPT nella prevenzione del solo stroke nei pz con stenosi carotidea asintomatica > del 50% non è descritto in nessun RCT. Tuttavia la SAPT con dosaggio basso di aspirina in questi pz dovrebbe essere parte della BMT per ridurre il rischio combinato di stroke e altri eventi cardiovascolari NO IN PZ CON ALTO RISCHIO EMORRAGICO Nelle stenosi sintomatiche la monoterapia con aspirina è raccomandata, Clopidrogel è una alternativa nei pazienti con intolleranza all’aspirina Lo studio CHARISMA (2007) in pz asintomatici non ha dimostrato alcuna differenza tra SAPT e DAPT. Lo studio CARESS (2005) in pz sintomatici avrebbe dimostrato che DAPT riduce del 37% gli episodi di microembolia cerebrale rispetto a SAPT. Nessun episodio di emorragia maggiore osservato. Ma il campione di pz è piccolo quindi DAPT può (may be) essere considerata per 24 h dopo un minor stroke o TIA continuata sino a un mese in pz che non devono essere operati.

Antithrombotic Therapy in PAD. ESC 2017 guideline. Key messages 1) SAPT in all pts with carotid artery stenosis. DAPT for at least 1 month after CAS. 2)SAPT in LEAD only if sympotmatic o undergone revascularization. Clopidrogel is better. 3) TAO or NAO only if there is a concomitamt indication and may be combined with SAPT when there is a recent revascularization. No nei pz ad alto rischio emorragico

Trattamento antitrombotico dopo stenting carotideo Due piccoli RCT (Dalainas et al 2006- McKevitt et al 2005) hanno confrontato A versus DAPT nella CAS e sono stati conclusi prematuramente per la eccessiva frequenza a 30 giorni di trombosi di stent ed eventi neurologici nel gruppo con A. La durata ottimale della DAPT dopo CAS non è conosciuta, può (may be) essere prolungata oltre il mese dopo CAS nei casi di recente (< 12 mesi) MI o rivascolarizzazione coronarica e basso rischio di emorragie. Un carico di aspirina (300 mg) o di clopidrogel (300-600) mg nella fase acuta di stroke/TIA o durante CAS.

Antithrombotic Therapy in PAD. ESC 2017 guideline. Key messages 1) SAPT in all pts with carotid artery stenosis. DAPT for at least 1 month after CAS. 2)SAPT in LEAD only if sympotmatic o undergone revascularization. Clopidrogel is better. 3) TAO or NAO only if there is a concomitamt indication and may be combined with SAPT when there is a recent revascularization. DAPT se ACS o PCI < 12 mesi

Terapia antirombotica dopo chirurgia carotidea NON VI SONO EVIDENZE CHE GIUSTIFICHINO L’USO DI UNA DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE PIASTRINICA DOPO CHIRURGICA CAROTIDEA Baigent C et al Lan- cet 2009;373:1849-60. Inzitari D et al N Engl J Med 2000;342:1693-700. Halliday et al Lancet 2004;363:1491-502.

Antithrombotic Therapy in PAD. ESC 2017 guideline. Key messages 1) SAPT in all pts with carotid artery stenosis. DAPT for at least 1 month after CAS. 2)SAPT in LEAD only if sympotmatic o undergone revascularization. Clopidrogel is better. 3) TAO or NAO only if there is a concomitamt indication and may be combined with SAPT when there is a recent revascularization.

Terapia antitrombotica in LEAD asintomatiche e isolate Due trial randomizzati: nessun beneficio della terapia antiaggregante con aspirina nelle arteriopatie degli arti inferiori subcliniche. SAPT dovrebbe essere considerata se CAD/CAS Fowkes FG, Price JF et al Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:841–848. Belch J, MacCuish A, Campbell I et al The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840.

SAPT dovrebbe essere cosiiderata solo se CAD o CAS

Terapia antitrombotica in LEAD sintomatiche Nessun RCT dimostra beneficio della DAPT nelle arteriopatie non trattate. DAPT può essere presa in considerazione se: ACS/PCI<1 anno o dopo complesse PCI Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarc- . tion, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86. 6200 pts con claudicatio intermittens: riduzione significativa dei MACE (MI,STROKE, CV death) nei pts trattati con aspirina vs controllo. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet . 1996;348:1329–1339. Clopidrogel > aspirina nel sottogruppo dei pts con LEAD sintomatica nella prevenzione della mortalità cardiovascolare

LEAD: Terapia antitrombotica dopo chirurgia vascolare Bedenis R, et al. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD000535 La pervietà del by pass (soprattutto in protesi) è migliore con aspirina vs placebo 1

LEAD: Terapia antitrombotica dopo chirurgia vascolare Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet 2000;355:346–351. Pervietà simile tra VKA vs Aspirina. Rischio di emorragia doppio in VKA. Nei by pass in vena pervietà migliore con VKA rispetto ad aspirina. 2

LEAD: Terapia antitrombotica dopo chirurgia vascolare Johnson WC et al: Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass procedures: a prospective randomized study. J Vasc Surg 2002;35:413–421. VKA + Aspirina nessun vantaggio rispetto a sola aspirina ma doppio rischio di emorragia maggiore. 3

LEAD: Terapia antitrombotica dopo chirurgia vascolare Monaco M et al. Combination therapy with warfarin plus clopidogrel improves outcomes in femoropopliteal bypass surgery patients. J Vasc Surg 2012;56:96–105. : DAPT versus VKA + clopidrogel in femoro popliteal by pass: vantaggio marginale di VKA+ clop maggiore probabilità di emorragia maggiore 4

LEAD: Terapia antitrombotica dopo chirurgia vascolare Belch JJ et al. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825–8. Nessuna differenza tra A e A+C Complicanze emorragiche + frequenti in A+C. 5

Rischio di emorragia doppio. Meglio nei by pass in vena VKA evidenza debole. Rischio di emorragia doppio. Meglio nei by pass in vena

LEAD: Terapia antitrombotica rivascolarizzazione percutanea Nessuna evidenza da RCT. Solo studi di piccole dimensioni e registri (II a C)

Doppia antiaggregazione (A+C) per un mese indipendentemente dal tipo di stent o tecnica utilizzata. Successivamente al mese: SAPT (A o C). DAPT oltre il mese solo per altre indicazioni (ACS o PCI < di un anno i complesse PCI).

Lo studio Prodigy giustificherebbe il prolungamento sino ad un anno delle DAPT nei pz sottoposti a rivasc percutanea ma anche la DAPT sino ad uanno nei casi con la freccia azzurra. Un altro studio (PEGASUS TIMI 54) 2015 ha dimostrato nei pazienti con LEAD dopo MI (da 1 a tre anni) e clinicamente stabili un migliore outcome per MACE con Ticagrelor + asiprin Studio PRODIGY (2016): solo in pz con LEAD il prolungamento della DAPT dopo ACS e PCI riduce il rischio di morte, MI e STROKE

Studio Prodigy (PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent –induced intimal hYperplasia. Nei pz con CAD la coesistenza di LEAD peggiora la prognosi. Questo potrebbe influenzare la durata e il tipo di della terapia antiaggr. In particolare dopo recente ACS o PCI. PRODIGY ha testato 6 mesi di DAPT vs 24 mesi in pz con recente ACS e PCI. La riduzione del rischio di MI e accidenti cerebrovascolari è stata significativa solo in pz con LEAD. JAMA Cardiol 2016;1:795–803.

Studio PEGASUS TIMI 54 N engl J Med 2015 Bonaca MP, Bhatt DL, Storey RF, Steg PG, Cohen M, Kuder J, Goodrich E, . Nicolau JC, Parkhomenko A, Lopez-Sendon J, Dellborg M, Dalby A, Spinar J, . Aylward P, Corbalan R, Abola MT, Jensen EC, Held P, Braunwald E, Sabatine . MS. Ticagrelor for prevention of ischemic events after myocardial infarction in Ticagrelor 90 mg x2 oppure 60 mg x 2 in aggiunta ad aspirina in pz con pregresso IMA da 1 a 3 anni (trattato con trombolisi e aspirina), vs Placebo + aspirina. Tra i pazienti con LEAD (5%) Ticagrelor + aspirina ha ridotto significativamente gli eventi avversi sull’arto (ischemia acuta/rivascolarizzazione) ed una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari Dunque Ticagrelor + aspirina potrebbe essere preso in considerazione in pxz con LEAD e IMA da tre anni

PARTI DELLE LINEE GUIDA CHE DOVRANNO ESSERE RIVISTE IN PARTE TENENDO CONTO DEI RISULTATI DELLO STUDIO COMPASS. STUDIO COMPASS

che al momento della loro stesura non era ancora stato pubblicato Le linee guida citano lo studio COMPASS (presentato in aug 17 e pubblicato in oct 17 sul N ENG JOURN of MED) che al momento della loro stesura non era ancora stato pubblicato 27395 ptz with CAD o LEAD (stable) Tre gruppi: Rivaroxaban 5 mg x 2 Rivaroxaban 2,5 mg x 2 + Aspirin Aspirin Primary outcome: CV death, MI, Stroke 6 February 2017 the Data Safety Monitoring Board recommended that the rivaroxaban and aspirin arms be stopped because of a clear superiority of the combination of rivaroxaban and aspirin over aspirin alone after a mean follow-up of 23 months RESULTS Possibili BIAS (compresa la prematura interruzione) Criterio di esclusione: alto rischio di sanguinamento RA= 379 patients [4.1%] A= 496 patients [5.4%] P<0.001 But major bleeding > in RA (no significant difference in intracranial or fatal bleeding between these two groups. > site of bleeding: stomach or lower bowel R versus A: no significant differences but major bleeding in R

T. antirombotica in pz con LEAD che sono in terapia anticoagulante Rivalutare attentamente l’indicazione a terapia anticoagulante riservandola a CHA2DS2-VASC > 2, valvola meccanica, recente storia di TEV e TVP ricorrenti. La terapia combinata antitrombotica e anticoagulante deve durare oltre il mese solo in casi selezionati ed esclusivamente nei pz a basso rischio emorragico. La terapia tripla (A + C + TAO) deve essere strettamente riservata a casi di stent sotto al ginocchio e lesioni complesse ad alto rischio di trombosi e comunque in pazienti basso rischio emorragico E’ raccomandato un inibitore di pompa protonica e in caso d TAO l’INR deve essere mantenuto tra 2,0 e 2,5 (tranne che in protesi valvolare meccaniche) e in cas0 di NAO deve essere scelto il dosaggio più basso.

Grazie per l’attenzione