Il controllo dell’emesi in oncologia A.O. “Card. G. Panico”Tricase Struttura Semplice di Oncologia Responsabile Dott. E.Durini

Nausea-vomito e chemioterapia L’uso dei farmaci antineoplasici comporta una serie di effetti collaterali sgradevoli che rendono la chemioterapia difficilmente accettabile per il paziente. Rispetto a quanto accade per la chirurgia e la radioterapia ,la chemioterapia suscita nel malato un pesante fardello di paura ed apprensione. La nausea ed il vomito che si associano frequentemente alla chemioterapia ,sono tra gli effetti collaterali più temuti e conosciuti dal paziente.

Emesi Il termine emesi comprende: Nausea: è una sensazione soggettiva, incontrollabile e spiacevole, spesso legata a sintomi fisici e a voglia di vomitare Vomito: è l’espulsione involontaria e vigorosa del contenuto dello stomaco verso l’esterno Conati di vomito: il conato è un tentativo involontario e improduttivo di espellere il contenuto dello stomaco

Vomito:definizione L’emesi è un atto somatico che si verifica quando le contrazioni dei muscoli respiratori ed addominali determinano l’espulsione del contenuto gastrico

Fisiologia dell’Emesi Gli studi di Borison e McCarthy(Drugs 1983),hanno confermato che la stimolazione dei recettori presenti nel SNC o nel tratto gastroenterico produce l’attivazione del centro del vomito, situato nella formazione reticolare laterale del midollo allungato che coordina l’atto dell’emesi

Fisiologia dell’emesi Gli stimoli afferiscono al centro del vomito sia direttamente dai recettori del tratto gastroenterico tramite il nervo vago,sia indirettamente attraverso la “chemoreceptor trigger zone”(CTZ). Questa regione situata nell’area postrema sul pavimento del IV ventricolo presenta recettori per vari neurotrasmettitori e viene attivata da diversi stimoli chimici presenti nel sangue e nel liquido cerebrospinale.

Meccanismo di induzione dell’emesi Pensieri- emozioni- stimoli visivi Movimento Tossine circolanti Tossine ingerite Vestibolo CTZ Corteccia Apparato gastroenterico Centro del vomito Afferenze vagali nausea Effetti somatici e viscerali Muscoli addominali e respiratori Emesi Tratto gastrointestinale

Emesi Entità del problema Il 70-80% dei pazienti in trattamento chemioterapico sperimenta nausea e vomito L’emesi può portare a conseguenze mediche - mancata aderenza al trattamento - riduzione della qualità di vita

L’emesi associata ai trattamenti chemioterapici, si divide in tre tipi: Emesi acuta: si verifica entro 24 ore dal trattamento chemioterapico Emesi ritardata: si verifica nei giorni successivi al giorno del trattamento chemioterapico Emesi anticipatoria: è l’emesi che può essere sviluppata da un riflesso condizionato attivato da pensieri, immagini, odori o suoni associati alla chemioterapia precedente Alcuni antiemetici hanno una diversa capacità di agire su questi tre tipi di emesi.

Fattori emetizzanti Fattori fisici La nausea e il vomito possono essere scatenati da varie cause sia fisiche che psicologiche e/o in combinazione Fattori fisici pressione intracranica aumentata tumore al cervello alterazioni biochimiche malattia epatica/gastrointestinale dolore intervento chirurgico/chemioterapia/radioterapia farmaci

Emesi da farmaci chemioterapici Il potere emetizzante varia tra i diversi farmaci Per uno stesso farmaco variazioni in base: dose - durata infusione - mono/polichemioterapia Considerare variazioni individuali! (sesso, età, abuso alcool, nausea e vomito sperimentati in gravidanza,…)

Fattori che influenzano la terapia antiemetica Caratteristiche legate al paziente: Controllo dell’emesi in precedenza Abuso cronico di alcool Età Chemioterapia : Potere emetizzante del farmaco o associazione Dosaggio e schedula Via di somministrazione Latenza nella comparsa dell’emesi Antiemetici: Dosaggio e schema Regimi di combinazione Modificata da Gralla RJ

I farmaci antiemetici Corticosteroidi (desametasone) Antiserotoninergici (anti 5-HT3: granisetron, ondansetron,tropisetron) Anti NK1 (aprepitant-da poco in commercio) Antidopaminergici gastrocinetici (metoclopramide, domperidone) Ansiolitici (lorazepam, diazepam,…) Antistaminici (clorfeniramina,…) Neurolettici (fenotiazine, butirrofenoni) NB: via, dose, modalità

Nuovi farmaci antiemetici antiserotoninergici(ondansetron,tropisetron,granisetr on) dimostrano una particolare affinità per i recettori della Serotonina(5-HT3),ed una debole affinità per i recettori dopaminici. Il risultato finale è che questi farmaci hanno un effetto antiemetico comparabile con quello della metoclopramide ,senza peraltro produrre effetti collaterali extrapiramidali.

Nuovi farmaci antiemetici:anti NK 1 APREPITANT( Emend*) Appartriene ad una nuova classe di farmaci antiemetici che agiscono bloccando il recettore per la Neurokinina 1,una sostanza naturale presente nel cervello che causa nausea e vomito

Trattamento antiemetico ideale di combinazione 1)Un farmaco che agisca tramite il blocco recettoriale dei neurotrasmettitori; 2)Un corticosteroide; 3)Un inibitore degli NK1 4)Una benzodiazepina oppure un antiistaminico

farmaci antiemetici La scelta del tipo o della combinazione dipende dal potere emetizzante della chemioterapia Iniziare con una copertura ottimale sin dal primo ciclo di chemioterapia: si riduce così l’incidenza di emesi anticipatoria e di emesi acuta nei cicli successivi

I farmaci antiemetici Esempio di terapia per un pz in trattamento con cisplatino (alto potere emetizzante) Prevenzione EMESI ACUTA: Desametasone 20 mg ev + Anti 5- HT3 ev prima della chemioterapia Prevenzione EMESI RITARDATA: Metoclopramide 20 mg per os 3 volte/die per 3 gg + Desametasone 8 mg per os/im 2 volte/die per 2 gg e 4 mg 2 volte/die per un altro giorno oppure Anti5-HT3 os/im per 3 giorni Prevenzione EMESI ANTICIPATORIA: Controllo emesi acuta nei cicli precedenti! Alprazolam 0,5-2 mg prima della terapia

I farmaci antiemetici: scopo della terapia Raggiungere il massimo controllo sull’emesi Offrire migliore praticità nella modalità di somministrazione (tempi-dosi-vie di somm.ne) Permettere un controllo ottimale fin dall’inizio della terapia riduzione dell’emesi anticipatoria nei cicli successivi! Minimizzare effetti tossici dei farmaci antiemetici

Controllo dell’emesi :conclusioni I Si deduce dalla Letteratura che il controllo dell’emesi può essere ottenuto in circa l’80% dei pazienti sottosti a terapie con cisplatino che rappresenta il farmaco più emetizzante

Controllo dell’emesi :conclusioni II Risultati soddisfacenti si ottengono con terapie di combinazione che prevedono l’impiego di farmaci antiserotoninergici (ondansetron-granisetron- tropisetron),metoclopramide,benzodiazepine,cortis onici,antiistaminici. Tuttavia,esiste un gruppo di pazienti in cui anche una terapia antiemetica ottimale non è in grado di controllare la sintomatologia.

Controllo dell’emesi :conclusioni III Poiché il controllo dell’emesi dipende da vari fattori,tra cui in particolare le precedenti esperienze negative con la chemioterapia,occorre sin dal primo ciclo attuare un trattamento antiemetico ottimale.Non sembra quindi più etico,allo stato attuale delle conoscenze,l’uso di trattamenti antiemetici improvvisati e generalmente sottodosati.

Grazie per la vostra attenzione