Il paziente scoagulato oggi in Provincia di Ferrara Unità Operativa di Chirurgia Generale Provinciale Direttore: Prof. Carlo FEO Il paziente scoagulato oggi in Provincia di Ferrara Diagnosi e Terapia della Trombosi Venosa Profonda Ferrara, Cona - Sabato 17 febbraio 2018 Dott. Riccardo SOVERINI 1

TVP Trombosi Venosa Profonda La trombosi venosa profonda (TVP), con le complicanze tromboemboliche che ne possono derivare (embolia polmonare, EP), costituisce una malattia seria e potenzialmente fatale, che spesso complica il decorso clinico di pazienti affetti da altra patologia, già ospedalizzati oppure no, ma che colpisce anche soggetti in apparenti condizioni di buona salute. Il paziente con sospetta TVP nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale oppure nell’ambulatorio ECOCOLORDOPPLER. -La diagnosi di TVP può essere fatta solo con l’ecocolordoppler. -La clinica e la semeiotica aiutano solo a sospettarla -Un ecocolordoppler negativo per TVP in presenza nel sospetto di TVP non esclude comunque con certezza la TVP. ALLORA COSA SERVE? Ci ha pensato Wells nel 1995 anamnesi + esame obiettivo ed Ecocolordoppler ed esami di laboratorio Collegio Italiano di Flebologia 2013 2 2 2

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Obiettivi Clinici Gli obiettivi clinici più importanti di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia sono quelli di: a) ridurre la morbilità e la mortalità associate con le sue manifestazioni acute, b) ridurre l’incidenza di recidive di ulteriori eventi acuti, e c) contrastare l’incidenza di sequele a distanza rappresentate dalla sindrome post- trombotica, spesso altamente invalidante e con alti costi sociali. Il paziente con sospetta TVP nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale oppure nell’ambulatorio ECOCOLORDOPPLER. -La diagnosi di TVP può essere fatta solo con l’ecocolordoppler. -La clinica e la semeiotica aiutano solo a sospettarla -Un ecocolordoppler negativo per TVP in presenza nel sospetto di TVP non esclude comunque con certezza la TVP. ALLORA COSA SERVE? Ci ha pensato Wells nel 1995 anamnesi + esame obiettivo ed Ecocolordoppler ed esami di laboratorio Collegio Italiano di Flebologia 2013 4 4 4

Come fare la diagnosi di (TVP) Trombosi Venosa Profonda? La diagnosi differenziale della TVP è articolata e complessa: nella maggior parte dei casi la comparsa di un edema all’arto inferiore non corrisponde a TVP. D’altronde proprio in quei casi clinici in cui non parrebbe implicata è invece presente ed insidiosa! Nel 50% dei casi la TVP è asintomatica (dolore, edema, calore, febbricola, alterazioni del colorito cutaneo) Il paziente con sospetta TVP nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale oppure nell’ambulatorio ECOCOLORDOPPLER. -La diagnosi di TVP può essere fatta solo con l’ecocolordoppler. -La clinica e la semeiotica aiutano solo a sospettarla -Un ecocolordoppler negativo per TVP in presenza nel sospetto di TVP non esclude comunque con certezza la TVP. ALLORA COSA SERVE? Ci ha pensato Wells nel 1995 anamnesi + esame obiettivo ed Ecocolordoppler ed esami di laboratorio Collegio Italiano di Flebologia 2013 5 5 5

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CLINICAMENTE ? Phlegmasia Cerulea Dolens (edema cianosi e petecchie) 7

Come escludere una TVP ? SEMEIOLOGICAMENTE ? Distensione venosa sottocutanea (vene sentinelle di Pratt) Dolorabilità provocata del polpaccio (segno di Bauer) Dorsiflessione dolorosa del piede (segno di Homans) è positivo solo nel 30% dei casi negativo nel 50% delle TVP accertate La SEMEIOTICA è molto UTILE, ma se sono negative non significa che si può escludere la TVP!!! 8 8 8

Tempestività nella diagnosi Meno diffusa è la consapevolezza, e la conseguente pratica clinica, circa l’importanza che riveste la tempestività della diagnosi. È stato calcolato che in assenza di anticoagulazione il rischio di recidiva di trombo-embolia venosa (TEV) è di circa il 40% durante il primo mese dopo l’evento primario e di un ulteriore 10% nel secondo e terzo mese (Hull 1979). Ogni giorno trascorso senza anticoagulazione durante il primo mese dall’evento si associa ad incremento assoluto di 1% del rischio di recidiva (Kearon 1997). Il paziente con sospetta TVP nell’ambulatorio del Medico di Medicina Generale oppure nell’ambulatorio ECOCOLORDOPPLER. -La diagnosi di TVP può essere fatta solo con l’ecocolordoppler. -La clinica e la semeiotica aiutano solo a sospettarla -Un ecocolordoppler negativo per TVP in presenza nel sospetto di TVP non esclude comunque con certezza la TVP. ALLORA COSA SERVE? Ci ha pensato Wells nel 1995 anamnesi + esame obiettivo ed Ecocolordoppler ed esami di laboratorio Collegio Italiano di Flebologia 2013 9 9 9

Ma come escludere una TVP ? Da qui la necessità di un metodo Nel 1995 Wells dando molta importanza all’anamnesi ed all’esame obiettivo Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995 Ci ha pensato Wells nel 1995 ANAMNESI + ESAME OBIETTIVO + Ecocolordoppler ed il D-Dimero 10 10 10

SCORE di WELLS CRITERIO SCORE Neoplasia in atto (trattamento in corso o entro i 6 mesi oppure terapia palliativa) 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione dell'arto inferiore Recente allettamento per più di 3 giorni o chirurgia maggiore (entro le 12 settimane) in anestesia generale o loco-regionale Dolorabilità lungo il decorso del sistema venoso profondo Edema in tutto l'arto Gonfiore al polpaggio > di 3 cm rispetto all'arto controlaterale 10 cm sotto la tuberosità tibiale (Segno di Bauer e Homans) Edema improntabile più accentuato nell'arto sintomatico Circoli collaterali superficiali, non varicosi (Segno di Pratt) Precedenti TVP documentate Diagnosi alternativa (verosimile quanto quella di TVP) - 2 Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995; 345:1326-30 11 11

SCORE di WELLS Un punteggio (SCORE) di 3 o maggiore indica probabilità alta di TVP Un punteggio di 1-2 indica probabilità moderata di TVP Un punteggio di 0 o più basso indica probabilità bassa di TVP Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995; 345:1326-30 12 12

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SCORE di WELLS: esami da richiedere Rischio basso (I.W. 0) ECO Doppler negativo ECO Doppler positivo Non ulteriori accertamenti TVP BASSO RISCHIO se l’eco è negativo non si procede con ulteriori accertamenti perché poco probabile che ci sia Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995; 345:1326-30 14 14 14

SCORE di WELLS: esami da richiedere Rischio moderato (I.W. 1-2) ECO Doppler negativo ECO Doppler positivo D-Dimero TVP Positivo Negativo ECO Doppler a distanza di 7 gg MODERATO RISCHIO di TVP se l’eco è negativo si esegue il D-Dimero, si deve procedere con ulteriori accertamenti perché è probabile che ci sia la TVP anche se non vista dall’eco e pertanto se il D-Dimero risulta positivo si consiglia di ripetere l’eco entro una settimana perché la TVP potrebbe essere in fase di estrinsecazione. anche se tutto negativo nel sospetto così alto è bene dare l’eparina almeno sino al successivo controllo eco. Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995; 345:1326-30 15 15 15

SCORE di WELLS: esami da richiedere Rischio alto (I.W. ≥3) ECO Doppler negativo ECO Doppler positivo D-Dimero TVP Positivo Negativo ECO Doppler a distanza di 3 gg ALTO RISCHIO anche se tutto negativo nel sospetto così alto è bene dare l’eparina almeno sino al successivo controllo eco Wells et al. “Valutazione della probabilità di TVP” - Lancet 1995; 345:1326-30 16 16 16

Terapia medica della TV Il trattamento iniziale della TVP prevede la somministrazione di un farmaco per via parenterale a rapida insorgenza di azione (ENF sodica e.v., ENF calcica s.c., EBPM s.c., fondaparinux s.c.) oppure di rivaroxaban per via orale. Si sceglie il tipo di farmaco e il dosaggio in base alla disponibilità del farmaco in Farmacia Ospedaliera e a considerazioni cliniche (tipo peso corporeo, presenza o meno di insufficienza renale, gravidanza, allergie, storia di piastrinopenia eparino-indotta, presenza o meno di cancro). Prima di iniziare il trattamento anticoagulante va eseguito prelievo per INR, aPTT, piastrine, Hb, creatininemia e deve essere calcolata la clearance della creatinina. Se si riscontra una (TV) Trombosi Venosa anche superficiale iniziare subito l’eparina a basso peso molecolare. Una TVS può evolvere in una TVP!!! Nel sospetto di TVP dare comunque sempre l’eparina. L’elastocompressione per la mobilizzazione di prima classe terapeutica per la TVS e di seconda classe nella TVP. Attenzione all’ACOP!!! Se presente l’arteriopatia periferica evitare la seconda classe! Linee Guida SIAPAV 2013 17 17 17

Terapia medica della TV I NAO (Eliquis, Pradaxa e Xarelto) Ad esempio il dosaggio del rivaroxaban è pari a 15 mg da somministrare ogni 12 ore per le prime 3 settimane e pari a 20 mg una volta al giorno, successivamente (single-drug approach). Nei pazienti con cancro attivo sottoposti a chemioterapia / radioterapia l’EBPM è indicata non solo nella fase acuta della TVP ma anche nel trattamento a lungo termine ed è da preferire alla terapia anticoagulante orale. Nella TVP acuta durante la gravidanza è controindicato l’uso di antagonisti della vitamina K e di rivaroxaban, mentre i farmaci di prima scelta sono le EBPM s.c. a dosi aggiustate sul peso corporeo. Se si riscontra una (TV) Trombosi Venosa anche superficiale iniziare subito l’eparina a basso peso molecolare. Una TVS può evolvere in una TVP!!! Nel sospetto di TVP dare comunque sempre l’eparina. L’elastocompressione per la mobilizzazione di prima classe terapeutica per la TVS e di seconda classe nella TVP. Attenzione all’ACOP!!! Se presente l’arteriopatia periferica evitare la seconda classe! Linee Guida SIAPAV 2013 18 18 18

Terapia medica della TV - Eparina a Basso Peso Molecolare Enoxaparina 100 UI/kg o Parnaparina 0,6ml 2 volte al giorno oppure Fondaparinux 7,5mg monodose (50-100kg) per 25-30 giorni se evolve in TVP abbinato - alla Terapia Anticoagulante Orale (TAO) dal 1° giorno della diagnosi o dal successivo, embricato all’eparina che sarà sospesa al raggiungimento di un valore di INR>2 per due controlli successivi, e poi successivo utilizzo di sola TAO per sei mesi. - Per la mobilizzazione l’elastocompressione Se si riscontra una (TV) Trombosi Venosa anche superficiale iniziare subito l’eparina a basso peso molecolare. Una TVS può evolvere in una TVP!!! Nel sospetto di TVP dare comunque sempre l’eparina. L’elastocompressione per la mobilizzazione di prima classe terapeutica per la TVS e di seconda classe nella TVP. Attenzione all’ACOP!!! Se presente l’arteriopatia periferica evitare la seconda classe! 19 19 19

Schemi terapeutici nel trattamento del TEV

CONCLUSIONI In caso di dubbio TVP in attesa dell’eco dare l’EBPM Attenzione agli ematomi intra-muscolari! Score di Wells 22 22

GRAZIE