Luca Iaboli, Udine 20 gennaio 2017 Conflitti di interesse Luca Iaboli, Udine 20 gennaio 2017

Luca Iaboli, Udine 5 novembre 2016 Prendere decisioni consapevoli in medicina, tra incertezza e conflitti d'interesse Luca Iaboli, Udine 5 novembre 2016

Affiliazioni e conflitti di interesse Con questa slide mi presento. Sono un medico di pronto soccorso da oramai molti anni… Una dei miei interessi è la cooperazione internazionale, ho studiato a Liverpool medicina tropicale e lavorato in Paesi a Basso Reddito per vari anni con diversi ONG… da 7 anni, esattamente dalla nascita di mia figlia sono fermo e mi sono legato al CUAMM- Medici con l’Africa Sono qui oggi in rappresentanza del gruppo nograziepagoio, che si occupa di produrre e diffondere informazioni su conflitti d’interesse in ambito sanitario

Il conflitto di interessi si verifica quando un professionista si trova in una condizione dove il giudizio relativo a un interesse primario tende a essere influenzato da un interesse secondario Libro 2004, storia Tirofiban

Compito della professione: Obiettivo: Prendere decisioni consapevoli tra incertezza e conflitti di interesse Programma in sintesi: Inibitori di pompa protonica FANS Statine Antipertensivi Introduzione Vioxx Disease Mongering La sovradiagnosi Prendere decisioni consapevoli in medicina… Compito della professione: de-programmare la società civile per ricondurre le aspettative irrealistiche dei pazienti alla realtà dei fatti...

Potenza del marketing Se spendono 1/3 del bilancio in marketing significa che funziona! Le aziende farmaceutiche spendono oltre1/3 del loro bilancio complessivo in Marketing - il doppio di quanto investono nella ricerca

L’industria influenza le prescrizioni dei medici? Incremento della prescrizione del farmaco sponsorizzato? Qualità evidenza (GRADE) Campioni di farmaci SI ALTA Speaker dell'azienda Pranzi pagati Interazioni con rappresentanti ECM sponsorizzata MODERATA Viaggi per congressi BASSA Finanziamenti per ricerche

L’industria influenza le prescrizioni dei medici? Effetto di una cena pagata sulla prescrizione di un farmaco

Aziende Medico e farmaco Pubblicità Non conosce il prodotto Conoscenza Uso ripetuto Conoscenza Pubblicazioni Linee Guida Convegni Opinion Leader Medico e farmaco ECM Uso Interesse Convegni Perchè le aziende sono interessate ai medici? Unlike the door-to-door vendors of cosmetics and vacuum cleaners, drug reps do not sell their product directly to buyers. Consumers pay for prescription drugs, but physicians control access. Drug reps increase drug sales by influencing physicians, and they do so with finely titrated doses of friendship. Sono vari i livelli tramite cui il marketing agisce (pubblicità, pubblicazioni, conferenze, opinion leader, rappresentanti del farmaco, educazione continua in medicina sponsorizzata, linee guida) Prova Valutazione Informatori Opinion Leader

1 – Perché i medici sono vulnerabili al marketing. 2 – In che modo 1 – Perché i medici sono vulnerabili al marketing? 2 – In che modo? Tecniche di persuasione

Perché i medici sono influenzabili? Sono troppo intelligente e colto per essere influenzato! Sto solo aiutando i miei pazienti! Non gli do retta! Li incontro tutti così da non essere influenzato da nessuno! Perché non credono di essere influenzabili….

Perché i medici sono influenzabili? Mito dell’invulnerabilità Quanto gli Informatori influenzano le scelte prescrittive degli altri medici? Quanto gli Informatori influenzano le vostre scelte prescrittive? Sono troppo intelligente e colto per essere influenzato! Sto solo aiutando i miei pazienti! Non gli do retta! Li incontro tutti così da non essere influenzato da nessuno!

Necessità di scorciatoie Tecniche di persuasione si basano su: Necessità di scorciatoie Influenza inconscia sul giudizio! 1. fiducia negli esperti “Professor X raccomanda il farmaco Y” 2. fiducia nei colleghi “Il farmaco A è prescritto per la condizione B” Nel quotidiano bisogna prendere decisioni rapidamente: E’ indicato un trattamento? Qual'è il migliore? Per risolvere i problemi del paziente in modo rapido ed efficiente ci affidiamo a scorciatoie: Come si cambia marcia senza accorgersene, la promozione sfrutta queste scorciatoie! 3. scelta del primo farmaco che viene in mente Remember

Tecniche di persuasione si basano su: Reciprocità Amicizia Selezione del personale Training Profilazione del professionista Creazione della relazione La reciprocità è il bisogno di restituire beneficio con beneficio, gentilezza con gentilezza, favore con favore. La reciprocità è alla base della società: abbiamo imparato a vivere secondo delle regole, e ognuno di noi conosce le sanzioni sociali e la derisione che si applica a chi viola le regole… ogni volta che accettiamo un regalo diventiamo debitori nei confronti della persona che ce lo fa fatto. difficile da identificare e riconoscere ma influente dal punto di vista psicologico. L’influenza sulla promozione avviene tramite un sentimento di obbligazione reciproca. Le aziende selezionano personale che ha capacità di vendita e risulta attraente, che si presenta bene e che ha un carattere estroverso: solitamente ricevono molto più training di quello dei medici – il training può contenere consigli su come vestirsi e comportarsi per risultare più attraenti, es: video role playing in cui viene studiato il linguaggio del corpo, cosa dire, come dirlo. Nel corso del training sono addestrati a valutare e registrare personalità, stile e preferenze dei medici. Le informazioni personali possono essere più importanti delle preferenze di prescrizione. I rappresentanti chiedono e registrano dettagli della vita privata del medico, interessi professionali, hobbies. Una foto sulla scrivania rappresenta un'opportunità di chiedere dei membri della famiglia, memorizzandone nomi, compleanni, e interessi. (che vennanno salvati in un database) I rappresentanti scrutano nell'ambulatorio del medico in cerca di oggetti: una racchetta da tennis, musica anni '70, ricordi di viaggio, simboli culturali o religiosi usati per entrare in relazione con il medico During training, I was told, when you're out to dinner with a doctor, “The physician is eating with a friend. You are eating with a client.” —Shahram Ahari Nel corso dell'incontro vengono registrate informazioni (interessi e preferenze) del professionista – un profilo dettagliato permette di strutturare l'incontro sul profilo del professionista. Negli anni vengono strutturate relazioni con i professionisti e viene guadagnata fiducia (non si tratta di relazioni di amicizia perché i rappresentanti sono pagati per costruire queste relazioni - citazione di rappresentante: quando sono a cena con un medico: lui è a cena con un amico, io con un cliente”) I medici sono categorizzati in una scala da 1 a 10 basata sul numero di prescrizioni che scrivono Cardiologi e altri specialisti scrivono relativamente poche prescrizioni, ma sono importanti per la vendita dato che le loro prescrizioni sono perpetuate per anni. It's my job to figure out what a physician's price is. For some it's dinner at the finest restaurants, for others it's enough convincing data to let them prescribe confidently and for others it's my attention and friendship...but at the most basic level, everything is for sale and everything is an exchange. Shahram Ahari

Tecniche di persuasione si basano su: Informazioni fuorvianti informazioni imperfette (non accurate o ambigue o troppo semplificate, benefici esagerati) 2. Omissione di informazioni rilevanti (effetti collaterali, costo, …) L’influenza sulla promozione avviene tramite un sentimento di obbligazione reciproca. La reciprocità è alla base della società: abbiamo imparato a vivere secondo delle regole, e ognuno di noi conosce le sanzioni sociali e la derisione che si applica a chi viola le regole… ogni volta che accettiamo un regalo diventiamo debitori nei confronti della persona che ce lo fa fatto. difficile da identificare e riconoscere ma influente dal punto di vista psicologico. Le aziende selezionano personale che ha capacità di vendita e risulta attraente: solitamente ricevono molto più training di quello dei medici – il training può contenere consigli su come vestirsi e comportarsi per risultare più attraenti, es: video role playing in cui viene studiato il linguaggio del corpo, cosa dire, come dirlo. Nel corso dell'incontro vengono registrate informazioni (interessi e preferenze) del professionista – un profilo dettagliato permette di strutturare l'incontro sul profilo del professionista. Negli anni vengono strutturate relazioni con i professionisti e viene guadagnata fiducia (non si tratta di relazioni di amicizia perché i rappresentanti sono pagati per costruire queste relazioni - citazione di rappresentante: quando sono a cena con un medico: lui è a cena con un amico, io con un cliente”) 3. Distrazione con informazioni irrilevanti

Informazioni imperfette La percezione dei rischi e dei benefici, è fortemente influenzata da come vengono presentati: Alla richiesta di informazioni sui rischi di un intervento sul cuore il chirurgo può rispondere che il 97% dei pazienti lo supera, oppure che il 3% dei pazienti muore. Framing: negli studi sui mezzi di comunicazione di massa, in sociologia e psicologia, il termine framing si riferisce ad un processo inevitabile di influenza selettiva sulla percezione dei significati che un individuo attribuisce a parole o frasi o immagini (Wikipedia)

Informazioni imperfette Sempre sfruttando la tecnica del framing sono apparse di recente queste immagini, sul sito web del farmaco (http://www.prolia.eu/) e su riviste mediche, per aumentare la consapevolezza delle fratture osteoporotiche e spingere all’uso di un farmaco. La didascalia iniziale parla di small fall (piccola caduta) come causa di frattura in un osso non ʻirrobustitoʼ dal farmaco in questione, ma le immagini in realtà si riferiscono a una caduta rovinosa, quasi un tuffo nel vuoto, dopo la quale una frattura sarebbe evento certo, indipendentemente da qualsiasi trattamento anti osteoporotico! Il framing consiste nell’indurre a pensare che l’uso del farmaco in questione possa evitare una frattura altrimenti certa. Prolia/denosumab è un farmaco biologico, approvato come secondo impiego, che costa 600 € 19 all’anno, contro i 140 € dellʼalendronato generico, farmaco di primo impiego. Nel settembre 2014, lʼAIFA ha pubblicato una Nota Informativa Importante richiamando l’attenzione su due reazioni avverse al denosumab, l’ipocalcemia e lʼosteonecrosi della mandibola/mascella osservate alle dosi in commercio del farmaco.(2) Prolia compare nella lista nera della rivista Préscrire dei farmaci da evitare in quanto presentano un bilancio rischi/benefici sfavorevole, tenuto conto che in molti casi esistono alternative altrettanto efficaci e più economiche.(3)

Informazioni imperfette

4 credenze comuni sulla promozione Sono troppo intelligente e colto per essere influenzato! … ma l'educazione del target viene presa in considerazione dalla promozione … e permette di vedere alcune tecniche di promozione, non tutte Sto solo aiutando i miei pazienti! … i campioni gratuiti sono dispensati per generare vendite … c'è evidenza che modifichino la prescrizione di terapia inappropriate Non gli do retta! … ma le tecniche di persuasione sono più potenti se non soggette a una valutazione critica … può scappare il collegamento del brand del prodotto a desideri, paure o altre risposte emotive… (es: “Use the best first”). … anche la semplice ripetizione fa ricordare per primo il farmaco maggiormente ripetuto Sono troppo intelligente e colto per essere influenzato! Sto solo aiutando i miei pazienti! Non gli do retta! Li incontro tutti così da non essere influenzato da nessuno! Li incontro tutti così da non essere influenzato da nessuno! … questa strategia ignora distorsioni comuni a tutte le aziende farmaceutiche: promuovere medicine nuove e costose … ma anche promuovere medicine anziché trattamenti non farmacologici!

Come mitigare gli effetti della promozione? Diventare esperti di tecniche di persuasione

Come mitigare gli effetti della promozione? Minimizzare l’esposizione alla promozione

Come mitigare gli effetti della promozione? Basarsi su fonti di informazioni indipendenti www.farmacologico.it

Come mitigare gli effetti della promozione?

Illusione della certezza

Illusione della certezza Aspettative dei pazienti: La medicina è una scienza esatta!

Illusione della certezza Solo l'11% dei circa 3000 trattamenti descritti nell'ultima versione di Clinical Evidence è di dimostrata efficacia (Clinical Evidence/BMJ) Negli USA si stima che l'ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono almeno al 30% della spesa sanitaria (NEJM) L'80% dei nuovi farmaci immessi sul mercato non sono che copie (ad eccezione del prezzo) e solo i 2,5% rappresenta un progresso terapeutico (Prescrire) Il 5% dei nuovi farmaci viene ritirato dal mercato entro 4 anni (CMAJ) Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono inappropriate (JAMA) Una verruca sotto il piede mostrata a 10 dermatologi offre 8 diagnosi differenti (Domenighetti)

Illusione della certezza Sfortunatamente i medici agiscono come se sapessero la risposta e i pazienti presumono che i medici sappiano quando in realtà non lo sanno. Questa combinazione di prevaricazione inconscia e incomprensione è uno dei cunei che aumenta le distanze tra medici e pazienti. Come risultato quando una diagnosi non è conosciuta – ragionevole per lo stato attuale della scienza – la persone si arrabbiano .. e di solito la rabbia è seguita da una causa legale Con la quantità di tecnologia ci si aspetta che la conoscenza cresca ogni giorno, ma allo stesso mode cresce l’immensa categoria del “non sappiamo”… INDICE

Statistica medica Ho 50 anni e mi sento in perfetta forma. Devo fare quel test di screening di cui tutti parlano? Devo cambiare la pillola contraccettiva con cui mi trovo bene dopo che un nuovo studio ne ha mostrato i difetti? Ho 35 anni e sono incinta. Devo fare l’amiocentesi? Mia figlia di 12 anni deve essere vaccinata per l’HPV? Devo assumere quel farmaco per abbassare il colesterolo?

Statistica medica PRENDERE DECISIONI INFORMATE POTERE PREDITTIVO POSITIVO RISCHIO RELATIVO VS RISCHIO ASSOLUTO SOPRAVVIVENZA VS MORTALITA’

Potere predittivo positivo Se sono positivo ad un test, qual è la probabilità di avere la malattia? Sensibilità: probabilità che un soggetto affetto dalla malattia risulti positivo al test Specificità: probabilità che un soggetto sano risulti negativo al test Test HIV: Sensibilità = 99.99% Specificità = 99.99% Prevalenza HIV: 0,01% oppure 1/10.000

Potere predittivo positivo: cosa sanno i medici?

Potere predittivo positivo: cosa sanno i medici?

Potere predittivo positivo Se un donatore di sangue senza fattori di rischio risulta positivo al test HIV, qual è la probabilità che abbia davvero l’HIV? Test HIV: Sensibilità = 99.99% Specificità = 99.99% Prevalenza HIV: 0,01% Risposte: A. 99.99% B. 100% C. 50% D. 90% The last example. Imagine that I'm a blood without risk factor for HIV. I do the HIV test and I test positive. Which is the probability that I actually have HIV given that HIV prevalence is 0.01% in this population, HIV test sensitivity is 100% and the HIV test specificity is 99.99%. Now, raise your hand if you think the correct response is A. Raise your hand if the response is B. Who is for C? D? … The correct response is C and I’ll tell you why in a moment.

Potere predittivo positivo Test HIV: Sensibilità = 99.99% Specificità = 99.99% Prevalenza HIV: 0,01%

Potere predittivo positivo Test HIV: Sensibilità = 99.99% Specificità = 99.99% Prevalenza HIV: 0,01% oppure 1/10.000 VERI POSITIVI FALSI POSITIVI = 0.5 = 50%

Potere predittivo positivo

Potere predittivo positivo AUTOTEST HIV: Sensibilità = 100% Specificità = 99.8% Prevalenza HIV: 0,01% oppure 1/10.000 VERI POSITIVI 1 positivo negativo FALSI POSITIVI 9979 negativo 20 positivo 1 ----------- 1+20 = 0.047 = 4.7%

Sopravvivenza vs. Mortalità Preferite un test di screening che aumenta la sopravvivenza dal 68% al 99% o uno che riduce la mortalità da 2 all'1,6 persone su 1000? SOPRAVVIVENZA VS MORTALITA’

Sopravvivenza vs. Mortalità 3 settembre 2007

Una sopravvivenza maggiore non indica che una persona viva più a lungo Sopravvivenza vs. Mortalità Una sopravvivenza maggiore non indica che una persona viva più a lungo

Sopravvivenza vs. Mortalità

Sopravvivenza vs. Mortalità

Tempo della diagnosi – prima distorsione Sopravvivenza vs. Mortalità Tempo della diagnosi – prima distorsione

Sovradiagnosi – seconda distorsione Sopravvivenza vs. Mortalità Sovradiagnosi – seconda distorsione I test di screening gonfiano la sopravvivenza (individuano forme di cancro non progressive)

Sopravvivenza vs. Mortalità Sarebbe stato più corretto se Giuliani avesse incentrato il suo discorso sulla mortalità e non sulla sopravvivenza, in quel caso avrebbe detto: Inoltre: 2. ricordare che non è un caso isolato, es: Tony Blair nel

Rischio relativo vs. Rischio assoluto Preferite un farmaco che riduce la mortalità del 20% o che riduce il numero di morti di 2 su 100?

NNT (Number Needed to Treat) Qual è l'efficacia di un farmaco? L’importanza del concetto di RISCHIO ASSOLUTO Trattamento Vediamo cosa succede Pazienti Randomizzazione Nessun trattamento Vediamo cosa succede

NNT (Number Needed to Treat) Aspirina Qual è la sua efficacia nella prevenzione secondaria (nel ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti che hanno avuto un infarto o un ictus)? Trattamento Vediamo cosa succede 200 Pazienti (infarto o ictus) Randomizzazione Nessun trattamento Vediamo cosa succede Esito Nessun trattamento Trattamento Morte 10 8

NNT (Number Needed to Treat) RIDUZIONE ASSOLUTA DEL RISCHIO Qual è l'efficacia dell'Aspirina nella prevenzione secondaria (quindi nel ridurre la mortalità cardiovascolare in pazienti che hanno avuto un precedente SCA/Stroke)? Si può dire che il farmaco riduce la mortalità del 20% (vedi la figura 2) e si tratta di un'affermazione vera ma fuorviante. Vera perché, se ci si concentra solo sul 10% delle persone che normalmente muoiono (vedi scala della figura 2), e si vede che quelle che assumono l'Aspirina muoiono nell'8% dei casi, la riduzione della mortalità relativa è del 20%. Fuorviante perché in realtà (figura 3) la riduzione assoluta della mortalità e' del 2%, quindi NNT = 100/2 = 50 NNT = 100/Riduzione Assoluta del Rischio = 100/2 = 50 Occorre trattare 50 persone per avere 1 persona che beneficia del trattamento

NNT (Number Needed to Treat) Aspirina per prevenire evento cardiovascolare in prevenzione primaria 1667 Aspirina come causa di sanguinamento in prevenzione primaria 3333 Antipertensivo per prevenire evento cardiaco sopra 60 anni 100 Ridurre il sale dalla dieta per prevenire evento cardiovascolare 43 Smettere di fumare per prevenire evento cardiovascolare 8 Mammografia per salvare una donna di cancro 1000 Il NNT è un numero intuitivo, semplice, facilmente ricavabile per calcolare la probabilità dell'efficacia di un intervento medico. Ma perchè, se si tratta di uno strumento così potente, non viene usato? Una ragione è che, vista con questi numeri, la medicina "moderna" rivela spiacevoli verità. Ad esempio, l'uso dell'aspirina nella prevenzione primaria di un evento cardiovascolare ha un NNT di 1667, quindi 1666 persone non saranno avvantaggiate dall'intervento, mentre 1/3333 sarà danneggiato da un sanguinamento maggiore. http://ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt http://www.thennt.com