Tutto quello che avreste voluto sapere sulla “nota 13” ma ………. Antonio Tartaglione mmg FIMMG Isernia Neuromed 03-12-05 18/09/2018

Come era la nota 13 1992: non c’era 1993: - nota 13 per ipercolesterolemie familiari: simvastatina, pravastatina, colestiramine(Questran),divistiramina(Colemen),detaxtrano (Rationale,Nolipid) - nota 14 per iperlipemie familiari: Bezafibrato (Bezalip),gemfibrozilum(Lipozid) fenofibrato (Lipanthyl,Lipidax) 18/09/2018

Come era la nota 13 (1993) Ipercolesterolemia familiare: Adulto: Col.Tot. => 290 e/o LDL => 200 Età prepub.: Col.Tot.=> 250 LDL =>175 insieme ad almeno 1 dei criteri aggiuntivi: - stessi valori in un parente di I° grado - infarto del miocardio e/o ev. CV maggiore nel pz. o in parente I° grado (prima di 55 anni uomo o 60 donna) xantomatosi tendinea documentazione di alterazioni recettoriali genetiche 18/09/2018

Come era la nota 13 (1993) Limitatamente a simvastatina e pravastatina: Pz< 75 anni con documentato pregresso IMA, by-pass, angioplastica coronarica, con col. Tot.> 210 LDL >130 dopo 3 mesi di dieta. 18/09/2018

Come era la nota 13 (1993) Iperlipidemia familiare (nota 14): Trigliceridi plasmatici => 250 LDL=> 175 e almeno 1: Iperlipemia in un parente I° grado Infarto m. e/ ev. CV maggiore in un parente I° ( <55 maschio-60 anni femmina ) Xantomatosi eruttiva Pancreatiti recidivanti (> 75 anni) 18/09/2018

Classe a limitatamente a: Come era la nota 13 (2001) Classe a limitatamente a: Dislipidemie familiari (Statine e Fibrati) Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta (solo Statine) In sogg. a rischio elevato di primo evento CV maggiore In pz. con cardiopatia ischemica 18/09/2018

Come era la nota 13 (1993) Prevenzione primaria Ipercolesterolemie non corrette dalla dieta: Soggetti a rischio elevato di un primo evento CV maggiore: Compare la Carta del rischio CV, elaborata da alcune società scientifiche europee, e che combina 6 fattori (età,sesso,diabete,fumo.valori pressori, colesterolemia): Rischio<= 20% col.tot. <190 controllo dopo 5 anni Rischio =>20% col.tot.<190 e LDL<115, correggere dieta e stili di vita e controllo dopo 1 anno Rischio => 20% col.tot.>190 e/o LDL >115 trattamento farmacologico 18/09/2018

Come era la nota 13 (2001) Tanto per complicare un po’ le cose la nota precisava che: Solo per Lovastatina e Pravastatina è stato dimostrato che la riduzione dell’ipercolesterolemia è associata alla riduzione dell’incidenza di eventi coronarici. ?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?! 18/09/2018

Come era la nota 13 (1993) Prevenzione secondaria Pazienti con cardiopatia ischemica vengono considerati ipercolesterolemici quando dopo adeguata dieta: LDL > 100 se a elevato rischio di infarto LDL > 130 se a basso rischio di infarto Per valutare il rischio di reinfarto in pz.già infartuati bisognava utilizzare la Carta del rischio post-infartuale 18/09/2018

CUF- 13- 14- AIFA-UFFA ! Basta: non ce la facciamo più !!!!!!!! 18/09/2018

CUF- 13- 14- AIFA-UFFA ! Basta: non ce la facciamo più !! Abbiamo capito: i farmaci per il colesterolo è meglio non segnarli e se proprio i pazienti non si accontentano della dieta si comprassero la lecitina, i fish-factors, il latte con gli omega-3…… Vogliamo stare tranquilli !! 18/09/2018

La nuova nota 13 18/09/2018

La nuova nota 13 Non ci sono più i complessi riferimenti quantitativi ai valori di colesterolo totale,LDL,trigliceridi Nuove carte di valutazione del rischio CV Chiarezza sul fattore età Semplificati i criteri di applicazione per la prevenzione secondaria Ultimo aggiornamento G.U. 269, 18-11-05 18/09/2018

I farmaci della nota 13 Fibrati: - bezafibrato - fenofibrato - gemfibrozil Statine: - atorvastatina - fluvastatina - pravastatina - rosuvastatina – simvastatina SIMVASTATINA-EZETIMIBE Altri ipolipemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti: - omega-3-etilesteri 18/09/2018

Dislipidemie familiari Prevenzione primaria La nuova nota 13 Dislipidemie familiari Prevenzione primaria Prevenzione secondaria 18/09/2018

Dislipidemie familiari: rimborsabili tutti i farmaci interessati dalla nota bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil, simfibrato; atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina; omega-3-etilesteri ezetimibe+simv. 18/09/2018

Dislipidemie familiari Circa 2/3 degli eventi cardiovascolari maggiori precoci, con presenza di ipercolesterolemia,partono da una dislipidemia familiare 18/09/2018

Dislipidemie familiari “Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattia coronaria. CONTINUA 18/09/2018

Dislipidemie familiari Le dislipidemie sono state finora distinte secondo la classificazione di Frederickson, basata sull'individuazione delle frazioni lipoproteiche aumentate. CONTINUA 18/09/2018

Dislipidemie familiari Più recentemente è stata proposta una classificazione basata sull'eziologia molecolare e sulla patofisiologia delle alterazioni lipoproteiche (chilomicronemia, disbetalipoproteinemia, iperlipemia combinata, ipertrigliceridemia, carenza della lipasi epatica, ipercolesterolemia, difetto di ApoB100). CONTINUA 18/09/2018

Dislipidemie familiari “La rarità di alcune di queste forme, la complessità della classificazione e dell'inquadramento genetico e l'elevato rischio di eventi cardiovascolari precoci suggeriscono di fare riferimento a centri specializzati cui indirizzare i pazienti ai quali viene formulata un'ipotesi diagnostica di dislipidemia familiare.” (Parte eliminata nella revisione del 30-12-2004) 18/09/2018

Esenzione 025 Ipercolesterolemia primitiva poligenica Ipercolesterolemia familiare omozigote ed eterozigote tipo IIa e IIb Ipercolesterolemia familiare combinata Iperlipoproteinemia tipo III 18/09/2018

Quindi devo sempre inviare il mio assistito ad un Centro? NO l’invio ai Centri, in caso di rispetto dei criteri diagnostici di alcune forme di dislipidemia familiare,non è obbligatorio E’ necessario: per la certificazione ai fini dell’esenzione ticket, nei casi diagnostici dubbi nei casi di difficoltà terapeutiche 18/09/2018

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Si è possibile fare una diagnosi di D.F. senza necessariamente ricorrere a costose indagini genetiche. Il MMG può, e in alcuni casi deve, nell’interesse del suo assistito, fare una diagnosi clinica di D.F. 18/09/2018

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Ipercolesterolemia poligenica: Insorgenza precoce Fortemente aterogena* Colesterolo 250/350 1/5 di familiari affetti *Presenza di placche (indipendentemente dal distretto in cui si rilevano, anche se la nota fa riferimento solo alla arteriopatia obliterante degli arti inferiori) 18/09/2018

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Ipercolesterolemia familiare: Colesterolo 285 - 500 Xantomi tendinei e/o xantoma cutaneo planare Coronaropatia precoce 50% di familiari 1° con ipercolestrolemia e/ xantomi tendinei 18/09/2018

Xantomatosi Xantoma = tumore composto da cellule schiumose cariche di lipidi, che sono istiociti contenenti materiale ciptoplasmatico lipidico Xantomatosi tendinea: papule o noduli nei tendini > dorso mani,dita,gomiti, ginocchia Xantomatosi eruttiva: comparsa di papule gialle circondate da un alone eritematoso alle natiche, cosce post.,ginocchia,gomiti 18/09/2018

Ma posso fare una diagnosi clinica di dislipidemia familiare? Iperlipidemia familiare combinata: Aumento di trigliceridi 250 - 750 Aumento di colesterolo 250 - 500 Età precoce Rilievo variabile nel tempo dei valori di trigliceridi e colesterolo Presenza in familiari di 1° grado 18/09/2018

Prevenzione primaria ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: * in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni >= 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell'Istituto Superiore di Sanità] 18/09/2018

Prevenzione primaria Che significa ? Solo per due molecole (pravastatina e simvastatina) è stato dimostrato che la riduzione dell'ipercolesterolemia è associata alla riduzione dell'incidenza di eventi coronarici. Che significa ? 18/09/2018

In prevezione primaria sono rimborsabili tutte le statine ? SI tutte le statine sono prescrivibili con la nota 13, non solo Pravastatina e Simvastatina. questa parte della nota è costituita da un commento che non ha valore restrittivo della rimborsabilità 18/09/2018

Prevenzione secondaria in soggetti con coronaropatia documentata pregresso ictus arteriopatia obliterante periferica pregresso infarto diabete: atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina 18/09/2018

Prevenzione secondaria in soggetti con pregresso infarto del miocardio: omega-3-etilesteri 18/09/2018

Piano terapeutico Limitatamente all'utilizzazione degli alti dosaggi di atorvastatina (40 mg) e di rosuvastatina (40 mg), e della simvastatina+ ezetimibe, la prescrizione e la rimborsabilità sono consentite, solo su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, allo scopo di una più adeguata valutazione della tollerabilità e del profilo di beneficio-rischio. 18/09/2018

Non solo farmaco L'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale. Lo stesso, comunque, va inserito in un contesto più generale di controllo degli stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, etc.). 18/09/2018

Prevenzione primaria Il Progetto Cuore dell’ ISS: Le Carte per la Valutazione del Rischio Cardio Vascolare 18/09/2018

La carta di rischio La strategia terapeutica (incluso l'impiego delle statine) va definita in base alla valutazione del rischio cardiovascolare globale e non di ogni singolo fattore di rischio, facendo riferimento alle Carte di Rischio Cardiovascolare elaborate dall'Istituto Superiore di Sanità all'interno del Progetto Cuore 18/09/2018

La carta di rischio La Carte del Rischio dell'ISS saranno sottoposte a continua verifica ed aggiornamento e sono collegate con un progetto di ricerca denominato RiACE (Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia) promosso dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) in collaborazione con il Ministero della Salute e le Regioni 18/09/2018

La carta del rischio CV E’ uno strumento per stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento CV maggiore (infarto miocardico o ictus) nei 10 anni succesivi Rende più obiettiva e più accurata la definizione del rischio da parte del medico E’ possibile confrontare il rischio calcolato in tempi successivi e valutare l’efficacia delle azioni preventive intraprese.39 18/09/2018

La carta del rischio CV Per utilizzare la carta occorre conoscere: Genere Diabete Abitudine al fumo Età Pressione arteriosa sistolica Colesterolemia totale 18/09/2018

Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio Diabete: se in 2 misurazioni successive nell’arco di una settimana, la glicemia, a digiuno da almeno 12 ore, su sangue venoso è => 126 mg/dl Fumatore: chi fuma regolarmente ogni giorno anche 1 sola sigaretta, oppure ha smesso da meno di un anno Età: 40-49 50-59 60-69 18/09/2018

Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio Pressione arteriosa sistolica(in mmHg): <= 129 Da 130 a 149 Da 150 a 169 => a 170 18/09/2018

Metodologia per la misurazione dei fattori di rischio Colesterolemia (mg/dl): <= 173 174 – 212 213 – 251 252 – 290 > 290 18/09/2018

La carta del rischio CV Deve essere usata dal medico E’ valida se i fattori di rischio vengono misurati con metodologia standardizzata Va applicata in assenza di precedenti eventi CV (prevenzione primaria) Persone comprese fra 40 e 69 anni Non si applica a donne in gravidanza 18/09/2018

La carta del rischio CV La carta non è utilizzabile in presenza di: PA sistolica < 90 mmHg PA sistolica > 200mmHg Valori di colesterolemia < 130 mg/dl Valori di colesterolemia > 320 mg/dl 18/09/2018

Come utilizzare la Carta Scegliere il genere Valutare la presenza o meno di diabete Posizionarsi sulla zona fumatore / non fumatore Collocarsi al punto di incrocio tra PA sistolica e colesterolo Identificare il colore, leggere il livello di rischio corrispondente 18/09/2018

Come utilizzare la Carta Il livello di rischio rilevato: indica quante persone su 100, dello stesso genere e della stessa decade di età, con gli stessi valori dei fattori di rischio, ammaleranno di primo evento CV maggiore nei successivi 10 anni 18/09/2018

6 categorie di rischio a 10 anni MCV I MENO 5% MCV II 5% - 10% MCV III 10% - 15 % MCV IV 15% - 20% MCV V 20% - 30% MCV VI OLTRE 30% 18/09/2018

Progetto RiACE Si propone di verificare nella pratica assistenziale della Medicina Generale la trasferibilità, l'applicabilità, i carichi assistenziali e gli esiti della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria 18/09/2018

e dopo i 69 anni….? Il riferimento all'età di 69 anni nelle Carte del Rischio, si deve intendere 69 anni e oltre; per i nuovi trattamenti nei soggetti con più di 69 anni il medico valuta e definisce le condizioni ed i fattori di rischio giustificativi dell'impiego delle statine. 18/09/2018

e prima dei 40 anni…..? Un’ipercolesterolemia prima dei 40 anni ci deve portare ad indagare sull’ origine familiare e quindi vale il discorso fatto per la prevenzione primaria. 18/09/2018

Quando non si applicano le Carte del Rischio Cardio Vascolare? Dislipidemie familiari In tutti i casi di Prevenzione secondaria Nei diabetici 18/09/2018

Centro di riferimento regionale per la diagnosi delle dislipidemie Ospedale Cardarelli Campobasso Centro diabetologico Centralino 0874 4091 Dott. Aiello 0874 409438/ 409437 Richiesta per visita specialistica presso centro dislipidemie Quesito diagnostico: “dislipidemia familiare?, eventuale certificazione per esenzione ticket”. 18/09/2018

Per chi vuole saperne di più www.cuore.iss.it www.sisa.it www.fimmg.org http://isernia.fimmg.org 18/09/2018

Chi deve conoscere le Note AIFA? è vero che i MMG devono conoscere le normative prescrittive e le note più e meglio di chiunque altri ma è anche vero che tutti i medici , ospedalieri,specialisti ambulatoriali, universitari, dovrebbero saperne qualcosa in più noi della FIMMG ci stiamo adoperando per questo 18/09/2018

La nota 13 Grazie dell’attenzione Neuromed 03-12-05 18/09/2018