Dott. Rosario Colombrita Specialista in Radiodiagnostica “Le moderne vie diagnostiche nella patologia traumatica e degenerativa della spalla dalla radiologia tradizionale attraverso l’ ecografia fino alla risonanza magnetica”. Dott. Rosario Colombrita Specialista in Radiodiagnostica 19/09/2018

L’articolazione della spalla è una struttura anatomica il cui scheletro, composto da omero scapola e clavicola, si raccorda in due articolazioni fondamentali: la gleno-omerale e l’acromion-claveare. 19/09/2018

L’articolazione acromion-claveare: è formata dall’estremità della clavicola e da una parte della scapola chiamata acromion; le due ossa si affrontano mantenendo il reciproco rapporto mediante una spessa capsula e robusti legamenti tesi fra di loro. L’articolazione gleno-omerale: possiede la particolarità di lavorare sospesa nel vuoto ed è costituita dall’ estremità sferoidale della testa omerale che ruota su una superficie della scapola, detta glena consentendo al braccio di compiere una rotazione vicina ai 360° nello spazio. 19/09/2018

Queste articolazioni, racchiuse da capsule fibrose, sono stabilizzate da un apparato legamentoso e muscolare assai complesso che garantisce alla spalla un ampio raggio di movimento nello spazio ed una potente e sicura leva articolare. Il complesso muscolare, che consente la rotazione del braccio e la sua elevazione, è indicata come cuffia dei rotatori, cui è sinergico il mm. Deltoide. 19/09/2018

Mobilità dell’articolazione scapolo-omerale: cintura scapolare: Flessione ed estensione Mobilità dell’articolazione scapolo-omerale: abduzione 19/09/2018 rotazione adduzione

La duttilità articolare della spalla, associata alla possibilità di esprimere gran potenza, espone, in numerose attività sportive ( tennis, basket, pallavolo, baseball, golf, sci, football), le strutture anatomiche a rischio di lesioni. 19/09/2018

Le lesioni possono essere di due tipi: Da sovraccarico funzionale (sollecitazione articolare abnorme e/o eccessivamente ripetuta) Traumatiche (cadute o colpi diretti) 19/09/2018

La patologia acuta e cronica della spalla. Dall’ esperienza radiologica tradizionale mediante proiezioni standard e dedicate alla spalla, all’ uso dell’ ecografia che propone un’ anatomia quasi sovrapponibile a quello dato dalla risonanza magnetica. 19/09/2018

Protocollo diagnostico: Il primo presidio diagnostico per la spalla è la radiografia in due proiezioni per lo studio dei segmenti scheletrici e delle articolazioni: Per le fratture dell’ estremo prossimale dell’ omero, della scapola e della clavicola. Proiezione A-P dell’articolazione scapolo-omerale a rotazione esterna dell’omero 19/09/2018

Per le calcificazioni intra ed extraarticolari. Per le lussazioni e le sublussazioni scapolo-omerali ed acromion-claveari. Per le calcificazioni intra ed extraarticolari. Proiezione A-P dell’articolazione scapolo-omerale a massima rotazione interna 19/09/2018

Anatomia radiologica: La spalla per la condizione anatomica che rappresenta risulta facilmente esplorabile con le metodiche radiologiche a nostra disposizione. L’ esplorazione avviene a 360° senza limiti imposti dalle altre strutture anatomiche dello scheletro. 19/09/2018

Patologie della spalla: L’articolazione scapolo-omerale e quella acromion-claveare con il complesso muscolo-tendineo-legamentoso che compongono la spalla risultano soggetti a patologie traumatiche e degenerative sia nei giovani che negli adulti. Nei giovani prevalgono tendinopatie e borsiti e la sindrome da conflitto tipica degli sportivi. Negli adulti avremo la periartrite scapolo-omerale e la degenerazione artrosica delle superfici articolari. Su tutti i traumi. 19/09/2018

L’ecografia per lo studio delle parti molli Mediante l’ uso di sonde ecografiche ad alta frequenza per lo studio delle componenti la cuffia dei rotatori: Quattro muscoli: il sovra ed il sottospinoso, il sottoscapolare ed il mm. Piccolo rotondo. I tendini: di questi quattro muscoli si fondono tra di loro a livello dell’ articolazione gleno-omerale formando il tendine congiunto della cuffia dei rotatori. 19/09/2018

Sonda con inclinazione tangente alla spalla mm.sovraspinoso Tendine capo lungo bic. Leg.corac.medio mm.sottospinoso Sonda con inclinazione tangente alla spalla per lo studio della cuffia dei rotatori al profilo antero-superiore. 19/09/2018

Sonda in posizione longitudinale per lo studio del profilo superiore mm.sottoscapolare Capo lungo bicipite Leg.coracoideo medio Leg.coracoideo posteriore Sonda in posizione longitudinale per lo studio del profilo superiore 19/09/2018

Sonda in posizione obliqua per lo studio del profilo supero-posteriore mm.sottoscapolare Leg.coracoideo posteriore Sonda in posizione obliqua per lo studio del profilo supero-posteriore 19/09/2018

Anatomia articolare: clavicola acromion A causa della differenza di misura tra la testa dell’omero, notevolmente più grande della fossa glenoidea della scapola, dove si articola, l’ articolazione tende ad essere instabile, ma i muscoli della cuffia dei rotatori insieme al bicipite ed alla capsula articolare la stabilizzano. Fossa glenoidea 19/09/2018

Tendine capo lungo bicipite brachiale Capsula articolare Spina scapolare Tendine sovraspinoso Testa dell’omero Leg coraco-acromiale Capsula articolare Capsula articolare Tendine capo lungo bicipite brachiale Capsula articolare Labbro glenoideo Capo lungo tricipite 19/09/2018

mm.sovraspinoso mm.sovraspinoso mm.sottospinoso Tendine bicipite Cuffia dei rotatori mm. sottoscapolare 19/09/2018

Meccanica articolare: Il mm. Sottoscapolare si inserisce sul trochine omerale e consente l’ intrarotazione della testa omerale I mm. sovraspinoso e sottospinoso ed il piccolo rotondo si inseriscono sul trochite e consentono l’ abduzione e l’ extrarotazione Il capo lungo del mm. Bicipite brachiale scorre nel solco bicipitale e si inserisce sul margine superiore del cercine glenoideo. Il capo breve del mm. Bicipite ed il mm. Coracobrachiale si inseriscono all’ apice della coracoide. La capsula della spalla contiene la testa omerale e si inserisce sulla glena ossea. 19/09/2018

Tre legamenti: il gleno-omerale superiore, il medio e l’inferiore forniscono ulteriore stabilità all’ articolazione. Le ripiegature della capsula formano i recessi dove è presente un’ esigua quantità di liquido che si accrescie notevolmente nelle sinoviti specie nelle rotture della cuffia che in condizioni normali pone un limite ai recessi suddetti. 19/09/2018

Indagine ecografica Con l’ ecografia potremo verificare la presenza di liquido nelle borse, i danni parziali o subtotali dei mm. della cuffia e del tendine della cuffia dei rotatori, senza limiti anatomici all’ esplorazione di queste strutture. Posizionando l’arto superiore in adduzione o in abduzione risultano esplorabili , con una sonda ad alta frequenza, tutte le strutture descritte. 19/09/2018

La risonanza magnetica Ma è con la risonanza magnetica nucleare che si può avere un quadro completo e dettagliato di tutte le componenti anatomiche della spalla essendo uno strumento efficace nella diagnosi delle patologie della cuffia dei rotatori e delle rotture del cercine glenoideo, oltre a risultare utile nella diagnosi e nella valutazione dell’ osteonecrosi, dei tumori dell’ osso e delle parti molli e di altre patologie muscolo scheletriche a carico della spalla. 19/09/2018

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Sequenza assiale della spalla 19/09/2018

Sequenza coronale 19/09/2018

Sequenza coronale GE 19/09/2018

Sequenza coronale stir eco 19/09/2018

Sequenza sagittale 19/09/2018

La sindrome da conflitto Comprende un insieme di disturbi clinici della spalla che si presentano sotto forma di dolore localizzato in corrispondenza del versante anteriore della spalla. Più di frequente è dovuta all’ intrappolamento del tendine del m.sovraspinoso o della borsa subacromiale tra la testa dell’ omero e l’ arco coracoacromiale. Alle volte risulta evocato dall’ attrito della cuffia dei rotatori derivato da uno stato di degenerazione dell’ articolazione coraco-acromiale. 19/09/2018

impingement Può essere primitivo o secondario. L’impingement meccanico primitivo è dovuto all’ anormalità dell’ articolazione acromion-claveare o dell’ arco coraco-acromiale. L’impingement secondario è dovuto ad una cuffia dei rotatori che spinge contro normali strutture come risultato di un’ anormale motilità della spalla a livello dell’ articolazione gleno-omerale o scapolo-toracica. 19/09/2018

Intrappolamento del tendine del mm Intrappolamento del tendine del mm. sovraspinoso tra la testa dell’ omero e l’arco coraco-acromiale acromion Tendine mm.sovraspinoso 19/09/2018

Borsa sub-acromiale/sub-deltoidea associata a degenerazione del tendine del mm.sovraspinoso Tendine sovraspinoso 19/09/2018

Processo coracoide Impingement coracoide con associata degenerazione del tendine sottoscapolare e cisti subcondrale. Piccola tuberosità Tendine sottoscapolare 19/09/2018

Impingement coraco-omerale con rottura del tendine sottoscapolare e sclerosi subcondrale del processo coracoideo e della piccola tuberosità. La distanza tra il processo coracoideo e la piccola tuberosità e di meno di 11 mm. 19/09/2018

Ganglio sinoviale comunicante con la borsa subacromiale-subdeltoidea causa di impingement articolare che dipende dalla distensione del ganglio e della borsa per il liquido contenuto. 19/09/2018

La clinica dell’ impingement Nell’ impingement primitivo e secondario il dolore presenta caratteristiche comuni e la via patogenetica comune è l’ infiammazione e la degenerazione della cuffia dei rotatori e delle parti molli circostanti. 19/09/2018

Rotture della cuffia Parziali o complete. Le complete vengono classificate in base al numero di tendini coinvolti. Acute e croniche. Acute: 10% a comparsa improvvisa. Croniche: 90% presenti da più di tre mesi. Le rotture croniche possono andare incontro ad un’ estensione acuta. 19/09/2018

Classificazione RMN Tipo I: borsite subacromiale. Tipo IIA: danno al tendine sovraspinoso flogistico. Tipo IIB: danno parziale senza rottura della cuffia dei rotatori. Tipo III: lesione totale della cuffia. 19/09/2018

Rottura completa della cuffia dei rotatori con retrazione conseguente a rottura del muscolo sovraspinoso. 19/09/2018

Rottura parziale della cuffia con deflessione anteriore del tendine del mm. sovraspinoso ed incarceramento di parte della sinovia in atto non distesa. 19/09/2018

Complicanze delle rotture della cuffia: Osteofiti acromion-clavicolari. Lesione di Bennet. Cisti. Sclerosi del trochite. Difficile la valutazione postoperatoria con RM in caso di artroplastiche senza riparazione della cuffia e quelle con pregresse rotture della cuffia. 19/09/2018

Formazione di sperone osteofitosico conseguente a rottura parziale della cuffia con limitazione funzionale in abduzione dell’ arto superiore. 19/09/2018

Lesione di Bennet con ossificazioni posteriori extra-articolari 19/09/2018

Lesioni del tendine del bicipite brachiale: Tendinite Sublussazione Lussazione rottura 19/09/2018

Lesione parziale del tendine del mm Lesione parziale del tendine del mm. Bicipite brachiale con parziale lussazione del terzo medio con lesione della cuffia cronica e presenza di una borsa subacromiale. 19/09/2018

Rotture del cercine glenoideo Il cercine glenoideo è di forma triangolare, le rotture interessano più comunemente la porzione anteriore che è più grande della posteriore. In assenza di versamento le rotture sono di difficile rilevazione. 19/09/2018

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Classificazione delle rotture del cercine: Tipo I: la porzione superiore appare scabra e degenerata. Tipo II: la porzione superiore si distacca dalla sua inserzione. Tipo III: la porzione superiore appare lesionata a manico di secchio con fissurazione del tendine bicipitale. Tipo IV: rottura con fissurazione del tendine bicipitale. Tipo V: distacco del tendine bicipitale. Tipo VI: rottura completa del cercine. Tipo VII: distacco e dislocazione dei frammenti al di sotto del legamento gleno-omerale medio. 19/09/2018

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Lesione di II tipo con estensione posteriore della lesione. 19/09/2018

Tipo III con distensione emorragica della capsula 19/09/2018

Lesione di tipo IV del labbro superiore ed involuzione del tendine del mm. bicipite brachiale. 19/09/2018

Tipo VI con frattura omerale e lussazione articolare 19/09/2018

Danno cartilagineo glenoideo con focolai osteocondritici multipli, degenerazione subcondrale con sclerosi e formazione di cisti sinoviale, sublussazione posteriore della testa dell’ omero ed assenza del labbro posteriore. 19/09/2018

Incarceramento del nervo sottoscapolare Costituito dalle radici C4,C5,C6. Un tumore o un ganglio sinoviale possono incarcerare il nervo determinando dolore ed atrofia dei muscoli innervati che sono il sovra ed il sottospinoso. 19/09/2018

Altre patologie della spalla: Patologie infiammatorie del tessuto sinoviale come la sinovite villonodulare. L’osteocondromatosi sinoviale dovuta alla presenza di corpi liberi intrarticolari calcificati ed ossificati. L’artrite reumatoide caratterizzata da edema delle parti molli, sinovite e versamento. 19/09/2018

Rmn spalla 19/09/2018

incidenza sulla popolazione delle patologie della spalla 19/09/2018

Indici di guarigione 19/09/2018

Concludendo: Una corretta diagnosi Una terapia mirata Una riabilitazione paziente e costante Una allenamento muscolare nel tempo. 19/09/2018

Senza esagerare con l’allenamento… 19/09/2018

…anche se sono più spalle a remare… 19/09/2018

…altrimenti proteggendosi le spalle! 19/09/2018

Presentazione a cura di: Dott.Rosario Colombrita Specialista in Radiodiagnostica -Responsabile Unità Operativa di Radiologia Centro Catanese di Medicina e Chirurgia -Consulente Tac ASL3 - Catania -Responsabile Radiologia-C.C. del Rosario -Direttore Sanitario -”Multimedica” Catania e-mail:rosariocolombrita@interfree.it 19/09/2018

-Ellman “Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff ters” Bibliografia: -Ellman “Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff ters” Clin. Ort. 1990; 254: 64-74. -Karzel RP, Snyder SJ “Magnetic Resonance arthrography of the Shoulder” Clin. Sport. Med. 1993; 12: 123. -Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. “Superior Labrum-biceps Tendon complex lesion of the shoulder” Am J Sports Medicine 1995; 23: 93-98. -Van Holsbeek M.,Kolowic PA, Eyler WR, Craig JG “Ultrasound Depicion of partial-thickness tear of the rotation cuff” Radiology 1995; 197-443. -Masciocchi C et al. “Magnetic Resonance imaging of the shoulder, Tecniche, anatomy and clinical result” Rad.Med.1989; 78-485. -Neer CS.”Shoulder recostruction” Philadelpia,WB Sanders, 1990-1 19/09/2018