L’identificazione del paziente con cardiopatia ischemica cronica tra sintomi tipici e atipici

Da due secoli e mezzo si parla di angina Heberden. Medical Transactions, Royal College of Physicians- London 1772;2:59-67.

? Ancora qualcuno si chiede: l’angina esiste? Appartiene al passato Non è rara ? E’ frequente Non esiste

Quale è la prevalenza di angina Uomini Donne Età 45-64 anni 4-7% 5-7% Età 65-84 12-14% 10-12%

~ 20% Prevalenza di angina tipica ed atipica dopo sindrome coronarica Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Nel registro Clarify il follow up di quasi 20.000 pazienti con malattia coronarica, ha documentato la presenza di circa il 20% di pazienti con sintomatologia anginosa tipica ed atipica ~ 20%

Pazienti sintomatici nel follow-up (3 anni) dello studio Courage 100 NON asintomatici Pazienti sintomatici nel follow-up (3 anni) dello studio Courage Nello studio Courage sia i pazienti rivascolarizzati che quelli trattati con sola terapia farmacologica, a distanza di 3 anni erano asintomatici nel 55-60% dei casi circa.

1.211 patients with 15 years extended follow-up (median 6.2 years) Pazienti sintomatici nel follow-up (15 anni) dello studio Courage Sedlis S, N Eng J Med November 2015 1.211 patients with 15 years extended follow-up (median 6.2 years) Nell’estensione del follow-up del Courage a 15 anni (media follow-up 6 anni) i 1.200 pazienti circa dei due gruppi iniziali di trattamento risultavano sintomatici in oltre 85% dei casi

Identificazione dei pazienti con angina Significato di sintomi «tipici» e «atipici» Relazione dei sintomi con la prognosi

Origine dei sintomi anginosi Main features of stable coronary artery disease classical chronic stable angina caused by epicardial stenosis; angina caused by microvascular dysfunction (microvascular angina) angina caused by vasospasm (vasospastic angina) symptomatic ischaemic cardiomyopathy Una distinzione tra sintomi causati da stenosi di vasi epicardici e sintomi causati dalla malattia a livello del microcircolo o vasospasmo non può essere fatta con ragionevole certezza

La VECCHIA descrizione di angina tipica e atipica Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533. Circa 10 anni fa la distinzione tra sintomi tipici ed atipici era relativamente confondente

Angina tipica e atipica nelle attuali Linee Guida 1. disagio al petto con durata e caratteristiche tipiche 2. provocata da esercizio fisico o stress emozionale risolta dal riposo o dall’assunzione di nitrati Nelle linee guida ESC vengono definite angina tipica ed angina atipica

Caratteristiche del dolore atipico in pazienti ricoverati per sindrome coronarica Brieger D CHEST 2004 Su 1,763 pazienti: Dispnea 49%, Sudorazione 26% Nausea/vomito 24% Presincope/sincope 19% La presentazione dei sintomi anche nella angina instabile/SCA è molto variabile, come documentato dal registro GRACE, in cui sono stati registrati i sintomi tipici ed atipici che hanno determinato il ricovero

Significato della dispnea da sforzo come equivalente anginoso Abidov A, N Engl J Med 2005 Pazienti SENZA storia di cardiopatia ischemica Pazienti CON storia di cardiopatia ischemica Il sintomo dispnea da sforzo, tra i non tipici, è tra quelli con il più elevato potere «prognostico» «Occorre includere la valutazione del sintomo «dispnea» da sforzo per affinare la identificazione dei pazienti con cardiopatia ischemica o ampliare la capacità diagnostiche e di stratificazione prognostica

La prognosi del paziente anginoso Gravità dell’angina, comorbilità e disfunzione VS fanno aumentare in modo esponenziale lo score di peggiore prognosi 2006 Comorbidity 86 Angina class 91 Ventricular disf. 114 Nell’Euro Heart Survey, l’incidenza di morte ed infarto miocardico nei pazienti con angina stabile è stata di 2,3 pazienti/anno. La severità dell’angina, insieme a diabete, disfunzione VS e variazioni dell’ST all’ECG sono indipendentemente associati alla prognosi, consentendo di costruire uno score predittivo.

La prognosi del paziente anginoso L’angina o le angine? La relazione tra prognosi ed angina varia dopo SCA in funzione del l tipo di evento indice, indicando come l’angina dopo NSTEMI ha il maggiore potere predittivo negativo

Significato prognostico di ischemia ed angina nella cardiopatia ischemica cronica Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Nel registro Clarify è stato osservato che il rischio più elevato di eventi nel follow-up (morte cardiaca e reinfarto) è determinato non tanto dalla presenza di ischemia, quanto dalla presenza di angina e in massima parte quando sono presenti ambedue

Identificazione dei pazienti con angina Differenti modalità di rilevazione Strumenti utilizzati

Necessità di identificare i sintomi Circulation 2012 La modifica dei sintomi e la riduzione della condizione funzionale sono marker di rischio incrementale. La rilevazione deve essere accurata perché i pazienti limitano la propria attività e sono poco propensi a descrivere i sintomi

Presenza di sintomi anginosi nella percezione del medico e del paziente Beltrame JF, Arch Int Med 2010 p<.01 Nello studio australiano CADENCE effettuato con Medici di Famiglia, è stata documentata la diversa interpretazione dello stato del paziente rispetto alla sintomatologia anginosa: il medico tende in modo significativo a non rilevare adeguatamente (e quindi sottovalutare) i sintomi del paziente

2.024 pts with Chronic Ischemic Heart Disease Percezione del medico e del paziente sulla efficacia del trattamento sui sintomi anginosi Borras X, Rev Esp Cardiol 2012 2.024 pts with Chronic Ischemic Heart Disease Nel registro spagnolo AVANCE l’efficacia del controllo dei sintomi con la terapia antianginosa ha dimostrato come il Medico tenda a valutare più favorevolmente del paziente il risultato della cura

Necessità di identificare i sintomi Drodza J, Circulation 2011 Necessità di identificare i sintomi «L’accurata e sistematica rilevazione dei sintomi per la valutazione dello stato del paziente è fondamentale per identificare quando i sintomi non sono efficacemente controllati e intensificare gli interventi terapeutici»

Strumenti utilizzati per valutare l’Angina e la Qualità di Vita negli studi epidemiologici e clinici Canadian Cardiovascular Society (CCS) 4 livelli: da Classe 1 angina per attività intensa che non limita attività a Classe 4 angina incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica Rose Angina Questionnaire Sede del sintomo, durata, grado di attività a cui compare. Grado di intensità Duke Activity Status Index (DASI) Valutazione del grado di attività svolta Multidimensional Seattle Angina Questionnaire (SAQ) Limitazioni prodotte dai sintomi, caratteristiche dei sintomi ed effetti del trattamento Le nostre conoscenze sull’angina derivano soprattutto dagli studi epidemiologici e da trial clinici, in cui sono stati usati diversi questionari che non sono tuttavia utilizzati nella pratica clinica

Complessità nell’utilizzo clinico degli strumenti usati nei trial Physical Limitation, Anginal Stability, Anginal Frequency, Treatment Satisfaction, Disease Perception/QoL Seattle Angina Questionnaire (SAQ) Sono riportati i cinque parametri di rilievo clinico del questionario validato SAQ: pur essendo uno degli strumenti più utilizzati, la lunghezza di esecuzione e complessità del calcolo ne rendono difficile l’uso Spertus, J Am Coll Cardiol 1995;25:333-41

Strumenti su web (U.S.A.) per la registrazione dei sintomi del paziente Young J Nurs Res Pract 2013 Quanto sia importante la rilevazione sistematica dei sintomi si deduce dallo sviluppo negli Stati Uniti di sistemi, anche sul web, che il paziente stesso può utilizzare autonomamente

Strumento per la valutazione del paziente anginoso (ANMCO) Il Cardiotest è uno strumento semplificato, che non sostituisce al momento i classici validati (SOQ o Rose ad esempio) ma che può aiutare il medico ad effettuare una rilevazione sistematica e standardizzata dei sintomi del paziente fornendogli un punteggio guida per procedere o meno a variazioni di terapia o approfondimenti diagnostici. E’ disponibile come App.

Le differenti presentazioni dell’angina Diverse popolazioni Sesso, età, comorbilità, stato emozionale

Le presentazioni dell’angina: nella donna

L’angina nella donna: sintomi tipici ed atipici Tamis Holland, J Am Coll Cardiol 2013 Nella donna i sintomi atipici (equivalenti anginosi) sono più frequenti rispetto all’uomo

Le presentazioni dell’angina: negli anziani Rose Questionnaire by General Practitionner Le presentazioni dell’angina: negli anziani Prevalence of stable Angina in Spain. Results of the OFRECE Study I sintomi anginosi rilevati dal Medico di famiglia con il ROSE questionnaire e confermati anche dopo valutazione specialistica, indicano che la prevalenza di angina cresce al crescere dell’età, significativo incremento dopo i 70 anni Alonso JJ, Rev Esp Cardiol 2015 Confirmed after evaluation by Cardiologist

L’angina negli anziani: sintomi tipici ed atipici La presenza di sintomi cresce all’aumentare dell’età e con essa l’angina con sintomi «atipici» Cheng V Circulation 2011

Le presentazioni dell’angina: nei diabetici Arnold S. Eur J Prev Cardiol 2014 Nello studio prospettico TRIUMPH, l’angina dopo infarto miocardico in pazienti diabetici a 1 anno è presente in oltre il 20% dei casi

L’angina nei diabetici: sintomi tipici ed atipici Am J Cardiol 2012 Nel BARI 2D i diabetici sottoposti a rivascolarizzazione nel follow-up sono sintomatici per angina, sia con sintomi tipici che atipici, in oltre il 20% dei casi «Contrariamente a quanto ritenuto abitualmente, una ampia percentuale di pazienti diabetici con cardiopatia cronarica stabile, anche dopo rivascolarizzazione, è sintomatica per angina»

Elementi essenziali I sintomi tipici ed atipici nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica sono frequenti La modalità di presentazione è molto variabile ed i sintomi devono essere accuratamente ricercati Il riconoscimento dipende da modalità di rilevazione, diversa condizione e caratteristiche dei pazienti Consente scelte diagnostico/terapeutiche adeguate per il controllo dei sintomi e per possibili ricadute sulla prognosi