La rivalutazione del paziente già in trattamento

Linee Guida Canadesi per la diagnosi e gestione della Cardiopatia Ischemica Cronica Identificare i pazienti con CAD a rischio di eventi coronarici Trattare questi pazienti per ridurre il rischio di eventi CV Fornire appropriato follow-up Dopo aver sentito la relazione su epidemiologia e diagnosi di cardiopatia ischemica cronico, passiamo alla gestione del paziente proposta dalle linee guida che si basa principalmente sulla definizione del rischio di eventi coronarici e sul conseguente percorso terapeutico. Can J Cardiol 2014: 30; 837-849

Come si stratifica il rischio nell’angina stabile ? Valutazione clinica Valutazione della funzione VS Risposta ai test di induzione Anatomia coronarica per stratificare il rischio del paziente: > 3% mortalità/anno: alto rischio; 1-3% mortalità/anno: rischio intermedio; <1% mortalità/anno: basso rischio.

Ruolo fondamentale della storia clinica e del profilo di rischio del paziente I fattori di rischio e le patologie/condizioni associate anche se non possono per la loro numerosità entrare facilmente in uno score prognostico contribuiscono significativamente a modulare la PTP di malattia coronarica (questo punto contrassegnato con un asterisco rosso verrà ripreso più avanti) …ma anche Angina: storia, severità e risposta alla terapia; Funzione sistolica VS Pregressi eventi CV: IMA, rivascolarizzazione, ictus, … Malattia vascolare Can J Cardiol 2014: 30; 837-849

Stratificazione del rischio nell’angina stabile: valutazione clinica Le informazioni ricavate dal contesto di rischio CV e dalla storia clinica sono troppo numerose e complesse per essere raccolte ed utilizzate in uno score di rischio. Le LG raccomandano comunque di utilizzare queste informazioni (in particolare la storia/severità dell’angina) per modulare le decisioni cliniche e la stratificazione prognostica basate su probabilità pre-test (PTP), test di induzione ed eventualmente anatomia coronarica.

Probabilità pre-test che un paziente abbia angina sulla base di soli dati clinici PTP >85% PTP 66-85% PTP 15-65% PTP <15%

Stratificazione del rischio nell’angina stabile Valutazione clinica Valutazione della funzione VS Risposta ai test di induzione Anatomia coronarica per stratificare il rischio del paziente: > 3% mortalità/anno: alto rischio; 1-3% mortalità/anno: rischio intermedio; <1% mortalità/anno: basso rischio.

Appropriatezza e potere predittivo dei test di induzione I test non invasivi di imaging hanno una sensibilità e specificità del ≈85% (15% dei risultati sono falsi). Le LG raccomandano di NON eseguire un test di imaging nei pazienti con una PTP <15% o >85%: è appropriato considerare questi pazienti su base clinica “sani” (PTP<15%) o “malati” (PTP>85%). La sensibilità più bassa del test da sforzo (malgrado una eccellente specificità) diventa critica nei pazienti con PTP >65%, dove NON è raccomandato. I test di induzione mantengono comunque nei pazienti a rischio moderato-alto il loro valore prognostico. La sensibilità e specificità dei test di induzione è la base per le raccomandazione delle LG ESC sull’esecuzione/non esecuzione appropriate dei test in base alla PTP.

Caratteristiche dei test non invasivi utilizzati per la diagnosi di cardiopatia ischemica cronica

Stratificazione del rischio nell’angina stabile Valutazione clinica Valutazione della funzione VS Risposta ai test di induzione Anatomia coronarica per stratificare il rischio del paziente: > 3% mortalità/anno: alto rischio; 1-3% mortalità/anno: rischio intermedio; <1% mortalità/anno: basso rischio.

Angiografia coronarica per valutare il rischio in pazienti con angina stabile IIa IIb III Coronary angiography is not recommended to assess risk in patients who are at low risk according to clinical criteria and who have not undergone noninvasive risk testing. No Benefit I IIa IIb III No Benefit Coronary angiography is not recommended to assess risk in asymptomatic patients with no evidence of ischemia on noninvasive testing.

Con quale frequenza viene eseguito un test provocativo di ischemia in un paziente candidato a PTCA elettiva nell’angina stabile? Analisi retrospettiva effettuata all’interno di un campione di 23887 pazienti, estratto dal sistema Medicare del 2004: solo 10629 (44.5%) furono sottoposti alla esecuzione di test per la documentazione di ischemia nei 90 gg precedenti la PTCA Lin GA JAMA 2008;300:1765-1773

Relationship between cardiac mortality L’entità dell’ischemia deve orientare verso PTCA o terapia medica ottimale Relationship between cardiac mortality and extent of ischemia Con poca ischemia la terapia medica è più efficace della PTCA sulla riduzione di mortalità

Cosa serve fare e quando in pazienti con angina stabile

La terapia medica ottimale, farmacologica e non, funziona spesso meglio dell’intervento sistematico e aggressivo con angioplastica nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica

Trattare tutti sistematicamente con impianto di stent non da vantaggi rispetto ad una terapia medica ottimale come approccio iniziale per tutti

Metanalisi effetto PCI in pazienti con CAD stabile e documentazione ischemia CONCLUSIONI In pazienti con angina stabile e documentata ischemia lieve o moderata la PTCA + terapia medica ottimale non è associata a riduzione di morte, infarto non fatale, rivascolarizzazione non programmata e angina rispetto alla sola terapia medica ottimale. Stergiopoulos et al. JAMA Intern Med 2014;174:232-40

Percentage of the Decrease in Deaths from CHD Attributed to Treatments and Risk-Factor Changes The use of revascularization for chronic angina resulted in a reduction of approximately 15,690 deaths in 2000, as compared with deaths in 1980, or approximately 5% of the total and only 1.3% was attributable to PCI. Le modifiche delle stile di vita nell’amgina stabile hanno dato risultati migliori dei trattamenti, in particolare la PTCA The Centers for Disease Control Ford ES et al. N Engl J Med 2007; 356:2388

La terapia medica ottimale nell’angina stabile

Medical management of patient with stable CAD Eur Heart J , August 30, 2013

La terapia con nitrati a lunga durata d’azione non è basata sulle evidenze.

Nitrate therapy and nitrate tolerance in patients with coronary artery disease Effetti deleteri dei nitrati a lunga durata d’azione, in particolare sull’endotelio e sulla attivazione simpatica

Rassaf, Eur Heart J 2013 Dobbiamo ripensare all’abuso che facciamo dei nitrati nell’angina stabile

Il nuovo Documento di consenso ANMCO-GICR-GISE La gestione clinica del paziente con cardiopatia ischemica cronica Faculty Board di 18 esperti nazionali nella gestione della CIC

Il nuovo Documento di consenso ANMCO-GICR-GISE Il nuovo algoritmo per la gestione del paziente sintomatico Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina Ribadito ruolo dei Beta Bloccanti: Nel trattamento sintomatologico del paziente con cardiopatia ischemica cronica, la terapia anti-anginosa di prima linea prevede l’utilizzo estensivo di farmaci beta-bloccanti L’associazione dei calcioantagonisti ai betabloccanti manca di solide prove di efficacia in termini di controllo dei sintomi, associandosi, tra l’altro, ad un potenziamento degli effetti bradicardizzanti ed ipotensivanti dei betabloccanti. L’utilizzo di Ivabradina può esacerbare l’azione bradicardizzante dei β-bloccanti, con tutti i rischi associati. Inoltre, il suo utilizzo è limitato a pazienti con normale ritmo sinusale e FC ≥ 70 bpm. I nitrati a lunga durata d’azione non hanno fondate evidenze per essere utilizzati nel trattamento routinario dei pazienti sintomatici con cardiopatia ischemica cronica, come invece avviene ancora troppo spesso nella pratica clinica. La somministrazione a lungo termine può indurre peggioramento della funzionalità endoteliale Ranolazina è l’unico farmaco antianginoso disponibile che, grazie al peculiare meccanismo d’azione, agisce in maniera specifica su un’alterazione caratteristica dell’ischemia, senza alterare frequenza cardiaca e pressione arteriosa in maniera significativa

Facciamo così?

Lo specialista (CAR-GER-DIA) preferisce i nitrati a lunga durata d’azione Fonte dati Medical Audit 2013

Lo specialista (CAR-GER-DIA) in quasi l’80% dei casi ripete la prescrizione di nitrati a lunga durata d’azione Fonte dati Medical Audit 2013

La gestione della cardiopatia ischemica cronica: in Europa e in Italia In Europa hanno già iniziato ad abbandonare i nitrati a lunga durata d’zione in favore di nuove molecole tra cui ranolazina, in Italia ancora no *Dati IMS da: Germania, Austria, Grecia, Spagna, UK ** Ivabradina e Ranolazina * Fonte dati IMS Italia ** Ivabradina e Ranolazina

Conclusioni In pazienti con cardiopatia ischemica cronica la discussione non dovrebbe essere tra terapia medica e rivascolarizzazione ma piuttosto quali sono i pazienti a rischio più elevato da candidare a rivascolarizzazione. Un efficace ed intensivo piano di prevenzione secondaria ed una terapia medica ottimizzata dovrebbe essere il trattamento cardine nella maggioranza dei pazienti con cardiopatia ischemica cronica. I nitrati a lunga durata d’azione usati in cronico non sono supportati dalla evidenza scientifica in pazienti con angina stabile Ranolazina ha perlomeno la stessa efficacia dei nitrati a lunga durata d’azione e meno effetti dannosi, specie sull’endotelio