Analisi costi – utilità comparata tra terapie adroniche e tradizionali Marco Rao U.C. Studi e Strategie Monia Vadrucci Ut. Ap. Rad Claudia Snels Ut. Ap. Rad Lidia Strigari IFO ENEA Centro di Frascati 26 febbraio 2015 25/02/2015

Collaborazione tra UCS Studi e Ut. Ap. Rad Ut.Ap.Rad e UCS Studi hanno iniziato un lavoro di ricerca teso a valutare la competitività delle terapie adroniche confrontate alle tradizionali, nel trattamento di un set di patologie oncologiche. Dopo un primo esperimento sul melanoma uveale, si è trattato il caso di tumori indotti da radiazioni nella cura del tumore alla prostata, per la rilevanza della patologia e la maggiore disponibilità di studi e dati in materia. In particolare, è di interesse approfondire i risultati dell’analisi in riferimento al progetto TOP-IMPLART. 25/02/2015

Perché usare l’adroterapia per curare patologie oncologiche Fonte: https://www.kuleuven.be/english/news/new-cancer-centre-for- proton-therapy L’energia impiegata viene mirata con grande precisione solo sui tessuti bersaglio Il fascio di particelle mantiene una elevata collimazione alla penetrazione, rispettando i tessuti sani circostanti Maggiore efficacia sui tumori radioresistenti Fonte: http://www.cnao.it/index.p hp/it/l-adroterapia.html 25/02/2015

Il contesto di riferimento Le valutazioni in oggetto afferiscono all’economia sanitaria. Lo schema logico di azione è relativo a decisioni non differibili, effettuate in condizioni di incertezza e soggette a vincoli di vario ordine (in questa sede sono analizzati quelli finanziari). Quello che è necessario fare è sintetizzare in un unico modello di decisione informazioni economiche e cliniche per ottimizzare dei risultati attesi (costi economici e livello di salute umana, misurato con opportuni indicatori). 25/02/2015

Approccio modellistico e sperimentale nell’analisi «Clinical trials» Approccio modellistico Differenti «trials» possono fornire diverse risposte in ordine allo stesso tipo di trattamento La rappresentatività del campione dei trials è normalmente limitata I trials non sono normalmente associati ad analisi economiche Gli orizzonti temporali considerati sono mediamente limitati al test e a un periodo di follow-up variabile tra qualche mese e qualche anno. Elaborare una «metasintesi» degli schemi di risposta ai trattamenti permette di tenere conto di più approcci I modelli dovrebbero essere calibrati su un’ottica di sistema, nei loro parametri principali (efficacia terapia, rischio specifico di insorgenza patologie, …) I dati economici dovrebbero essere reperibili a livello di sistema in relazione alle aree di indagine (trattamento di varie patologie) Gli orizzonti temporali considerati possono essere più lunghi rispetto alla norma dei test clinici (estrapolando le informazioni sperimentali e proiettandole nel tempo, come nel caso dei processi di Markov). 25/02/2015

Come valutare i trattamenti alternativi I metodi Un esempio Gli eventi chiave dei trattamenti terapeutici vengono inquadrati come sequenza di eventi verso risultati in termini di stati di salute del paziente: la struttura è un albero di decisione, i cui parametri chiave sono le probabilità degli eventi (in sintesi estrema salute, malattia, morte), i risultati sono espressi utilizzando il concetto di valore atteso, in termini di costi e aspettativa di vita (o aspettativa di vita corretta per la qualità della vita). 25/02/2015

Modelli di Markov Utili quando si monitorano eventi che possono ripetersi nel tempo, con condizioni generali soggette a cambiamento ad intervalli regolari (tempi di guarigione, ricadute, permanenza in stati di malattia o post-operatori). Rispetto a un albero di decisione classico, permettono di sintetizzare processi iterativi, sono logicamente organizzati su «stati», piuttosto che su «percorsi» e i periodi di transizione da uno stato ad un altro sono modellabili sulla lunghezza dei cicli di iterazione (tipicamente un anno). 25/02/2015

QALY (Quality Adjusted Life Years) è un'unità di misura della durata della vita legata alla qualità della stessa. In linea di massima, un QALY pari ad 1 corrisponde a un anno in condizioni di buona salute e il valore 0 corrisponde alla morte. I livelli intermedi corrispondono a stati di salute definiti convenzionalmente dalle autorità sanitarie internazionali. 25/02/2015

Le patologie trattabili Cordoma Condrosarcoma Meningiomi atipici Meningiomi maligni e recidivanti Melanoma uveale Sarcomi del tessuto osseo Sarcomi dei tessuti molli retro peritoneali non operabili o operati non radicalmente o recidivati Sarcomi della testa e del collo Possibile utilizzo in terapia pediatrica Prime valutazioni: Melanoma uveale (con la collaborazione dell’Ospedale di Catania) Tumore alla prostata (simulazioni con IFO e dati da letteratura) 25/02/2015

Assunzioni Confronto IMRT - 3DCRT - Adroterapia (base: Murray et al) Trattamento Neoplasia primaria «prostata» (base: Konski et al) Trattamento Neoplasia secondaria «vescica» (base: Murray et al) Estendere a Neoplasia secondaria «retto» (dati da reperire) Modellare guadagno in precisione e riduzione rischio neoplasia indotta caratterizzando con dati progetto. Trasferimento da costo macchina a costo SSN – opzionale, da valutare Criticità rischio seconda neoplasia non definito su una specifica tipologia – necessità di simulare un processo di Markov su una patologia specifica (vescica) nella simulazione (in Murray problema di scelta su set di dati omogenei) 25/02/2015

Variabili Exported from: /resource/~work~/lnk/C-E%20A%20Comparison_Base%20Model_ENEA.TPR_feb2015%20-%20Sensitivity_EngModel.trex%20-%20F~Analisi%20costi-efficacia%20adroterapia~Diagrammi~C-E%20A%20Comparison_Base%20Model_ENEA.TPR_feb2015%20-%20Sensitivity_EngModel.trex Name Description Comment Show In Tree Root Definition cost_IMRT yes 50000 cost_Adro 24000 pUEff_IMRT 0.036580 pUEff_Adro 0.014409 pHorm_Control 0.96 QALY_IMRT 0.90 QALY_Adro StartAge 50 p_DeathBase tMort[StartAge+_stage] QALY_HT 0.83 QALY_Ch 0.40 CostHT 7200 CostCh Cost_3DCRT 7000 QALY_3DCRT =IMRT pUEff_3DCRT SvilNS_3DCRT 0.06 BladdCan_MR_UK 0.00112 SviNS_IMRT SvilNS_3DCRT*1.253 SviNS_Adro SviNS_IMRT*(1-0.417) BladdCan_MR_Cys 0.037 BladdCan_NLPOCompl_Cys 0.2664 BladdCan_MetDisAftCys 0.056 QALY_Cys 0.80 Cost_Cys 14253.167 BladdCan_MR_BCG 0.003 BladdCan_NLPOCompl_BCG 0.266 25/02/2015

L’albero delle decisioni 25/02/2015

Markov – (Salute - Morte) 25/02/2015

Markov – [probability of worst case in secondary cancer (Cystectomy)] 25/02/2015

CE Analysis 25/02/2015

Calcolo del Radiation Induced Second Primary Cancer Risk (RISPC) 5 TECNICHE TERAPEUTICHE A CONFRONTO RT Conformazionale Tridimensionale (3D-conformal radiotherapy, 3D-CRT) utilizza fasci di radiazioni conformati e adattati alla forma del volume bersaglio RT a intensità modulata (intensity modulated radiotherapy, IMRT) permette di irradiare con assoluta precisione e con dosi di radiazioni più elevate anche volumi bersaglio di forma complessa e/o localizzati in stretta prossimità di strutture critiche, in grado di tollerare dosi inferiori a quelle richieste per il controllo della neoplasia La VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) diretta evoluzione delle tecniche di IMRT classica: possibilità di erogare al paziente dosi anche molto elevate con un molto alto grado di precisione e talora con un singolo arco di rotazione di 360°del Gantry. A differenza della IMRT che prevede una interruzione della erogazione del fascio per riprogrammare campi o archi successivi, la VMAT permette di somministrare al paziente la dose prescritta in maniera continuativa consentendo in tal modo l'esecuzione del trattamento in tempi minimi (90-120 s) La Intensity - Modulated Particle Therapy (IMPT) T. Lomax 1999, PSI: “...a number of individually inhomogeneous (in dose) fields are calculated in such a way that, when combined, these fields deliver a homogeneous and conformal dose to the PTV, while reducing dose to selected OARs” Single Field, Uniform Dose (SFUD, T. Lomax AJ (2007) ottimizzazione individuale dei fasci (dose omogenea nel PTV da ciascun fascio) Piani di trattamento eseguiti da IFO per i fotoni APSS di Trento per i protoni

Calcolo del Radiation Induced Second Primary Cancer Risk (RISPC) RADIAZIONE FUORI CAMPO PROSTATA

Calcolo del Radiation Induced Second Primary Cancer Risk (RISPC) RADIAZIONE FUORI CAMPO PROSTATA EAR: Excess Absolute Risk OED: Organ Equivalent Dose     Plateau Dose - Response   Linear Exponential Dose - Response   Linear Dose - Response

Calcolo del Radiation Induced Second Primary Cancer Risk (RISPC) Caratterizzazione con i dati di progetto Radiazione Primaria Radiazione Secondaria 25/02/2015

Qualificazione del confronto tra diverse tecnologie Le curve di apprendimento Un esempio grafico E’ importante ricordare che i confronti tra diversi tipi di tecnologie (lineare e circolare) espressi in termini di costo dovrebbero essere inquadrati in una prospettiva temporale dinamica, così che appare corretto rimarcare che i costi attuali, quali potrebbero essere forniti dal team di TOP-IMPLART per l’a. lineare, sono da considerare del tipo First of a Kind (FOAK), suscettibili di abbattimento nel futuro. (su questo pensate sia possibile dire qualcosa?) A lato si illustra un esempio tipico delle curve in oggetto. 25/02/2015

Grazie Marco, Monia, Claudia, Lidia 25/02/2015