Antimicrobial stewardship

I programmi di stewardship di antibiotici sono essenziali per modificare le prescrizioni da parte dei clinici e ridurre l’uso degli antibiotici. Le linee guida o le politiche per l’uso di antibiotici che possono essere nazionali o disegnati per uno specifico ospedale, hanno lo scopo di ridurre l’uso improprio di antibiotici.

Il loro uso mostra che il governo, le società di medicina e il pubblico sono consapevoli del problema.

Politiche locali dovrebbero essere focalizzate sull’uso di antibiotici con lo spettro più ristretto possibile, meno costose, con minima tossicità, ed il minore impatto sullo sviluppo di resistenza.

Ogni programma dovrebbe essere ben formulato ed implementato attraverso un insieme di misure che possono essere volontarie, con metodi in parte persuasivi o mediamente restrittivi. L’aggiornamento è importante, come la preparazione e la diffusione delle linee guida.

Il programma dovrebbe essere sottoposto ad audit periodicamente ed informazioni di ritorno dovrebbero essere fornite ai prescrittori. Se una verifica indica che i metodi non sono efficaci, può diventare necessaria la restrizione di alcune classi di antibiotici.

Politica nazionale per gli antibiotici

Le iniziative per la politica degli antibiotici dovrebbero essere avviate a livello nazionale con la regolamentazione della produzione e dell’importazione degli antibiotici e con il controllo della produzione locale.

Il Governo ha un ruolo importante nel definire una legislazione mirata alla riduzione della vendita di antibiotici senza prescrizione medica (ASPM), alla limitazione dell’uso di prodotti veterinari, ed alla educazione dell’opinione pubblica.

Il governo deve garantire una quantità sufficiente di antibiotici essenziali e la loro disponibilità per soddisfare le richieste locali.

Deve inoltre assicurare che ogni ospedale sia dotato di un efficiente servizio di microbiologia e di servizi per il controllo e prevenzione delle infezioni.

Devono essere disponibili linee guida per il trattamento delle principali infezioni acquisite in comunità. Inoltre, la popolazione dovrebbe essere informata sulle conseguenze dell’uso inappropriato degli antibiotici.

Gli antibiotici per uso umano dovrebbero essere prescritti solo da medici o da personale sanitario istruito utilizzando protocolli attentamente supervisionati. Gli ASPM dovrebbero essere evitati.

Le raccomandazioni non ottengono spesso il consenso di coloro che prescrivono ritenendo che l’esperienza personale sia più significativa delle linee guida basate sull’evidenza, o considerano le iniziative semplici scuse per ridurre i costi.

Gruppo di gestione degli antibiotici

I grandi ospedali devono disporre di un gruppo dedicato per consigliare l’uso degli antibiotici e controllare le prescrizioni.

Questo può comprendere medici specializzati in malattie infettive, farmacologi clinici, farmacisti, microbiologi clinici e qualsiasi medico autorizzato all’uso degli antibiotici.

Per le piccole istituzioni è richiesta la disponibilità minima di un farmacista competente (anche part-time) aiutato dal Medico dell’unità di Controllo dell’Infezione (MCI).

Linee guida e protocolli in ospedale

Le strutture ospedaliere dovrebbero approntare linee guida / protocolli locali per l’uso degli antibiotici. I protocolli possono elaborati per reparto, in particolare se esistono quadri di resistenza ad antibiotici specifici come per esempio in oncologia o terapia intensiva.

I campi più frequentemente coinvolti nella politica dell’antibiotico sono: elenco degli antibiotici del formulario ospedaliero (non può essere usato alcun antibiotico non compreso nell’elenco). linee guida per trattamento empirico e mirato delle infezioni più frequenti, includenti dosaggio e durata della terapia;

Protocollo per la profilassi chirurgica (incluso l’obbligo d’interruzione dopo 24 ore). Protocollo per la valutazione dell’uso parenterale degli antibiotici, incluso l’obbligo d’interruzione dopo 3-5 giorni (in funzione della gravità dell’infezione) e le raccomandazioni di un trattamento sequenziale. Protocollo per la scorta dell’antibiotico, modalità di richiesta e dell’autorizzazione all’uso (di solito da parte del microbiologo, MCI o specialista di malattie infettive).

Le linee guida e i protocolli devono essere sviluppati a seguito di discussioni con i medici dell’ospedale, tenendo conto dei loro punti di vista su: tipo di antibiotico, modalità di somministrazione, dosaggio e durata della terapia.

Gli antibiotici per la profilassi chirurgica variano secondo il tipo di operazione e della situazione epidemiologica. Gli antimicrobici per la profilassi dovrebbero essere diversi da quelli normalmente usati per le infezioni chirurgiche.

Gli antibiotici per la profilassi chirurgica dovrebbero cambiare a seconda del tipo di intervento e dell’ecologia locale. Gli antibiotici usati in profilassi dovrebbero essere diversi da quelli utilizzati per il trattamento delle infezioni chirurgiche.

Gli antibiotici localmente raccomandati nelle linee guida/protocolli devono essere scelti tenendo conto dello spettro di resistenza locale. Se un ospedale non è dotato di servizio di microbiologia, si possono usare i dati di resistenza regionali o nazionali.

COSA SONO I BATTERI?

I batteri sono microrganismi, esseri viventi piccolissimi con dimensioni nell'ordine del millesimo di millimetro.

Anche se non li possiamo vedere ad occhio nudo, i batteri sono ovunque, nel nostro corpo e in tutto l'ambiente che ci circonda.

Alcuni di essi vivono addirittura negli ambienti più inospitali, come i fondali oceanici ghiacciai.

Oltre ad essere onnipresenti, i batteri sono anche tra le forme viventi più diffuse sulla Terra, tanto che in un solo cucchiaio di terreno se ne possono trovare fino a 10.000 miliardi.

Spesso, i batteri sono associati al sudiciume o a determinate malattie, ma in realtà molti di essi sono particolarmente utili all'uomo; pensiamo, ad esempio, ai batteri che consentono la produzione dello yogurt, o a quelli che costituiscono la flora simbionte intestinale.

Caratteristiche generali dei batteri Forma: varia in relazione al tipo di batterio considerato:  cocco: sferica  bacillo: a bastoncello vibrioni: a virgola (presentano una curvatura)  spirilli: a spirale (forma ad elica cilindrica)  spirocheta: a cavatappi (sinusoidi)

Riproduzione: generalmente asessuata, per divisione semplice (o scissione binaria); ogni batterio (cellula madre) si scinde in due unità, dando origine a due cellule figlie identiche all'originale.

Durante questo processo si possono formare degli aggregati batterici, da cui originano colonie costituite da cellule diverse per numero e posizione.

Streptococchi: a catenella. Diplococchi: batteri associati due a due. Tetradi: gruppi di quattro cellule. Sarcine: otto cocchi a forma di cubo. Staphilococchi: a grappolo.

La crescita della popolazione batterica segue un andamento caratteristico, che la rende suddivisibile in quattro fasi: di latenza: i batteri sintetizzano le sostanze necessarie per prepararsi alla divisione e non aumentano di numero; la sua durata varia da specie a specie ed in relazione alle condizioni ambientali.

di crescita esponenziale: ogni 10 - 60 minuti il numero di batteri raddoppia (sviluppo logaritmico).

fase stazionaria: scarseggiano le sostanze nutritive ed il numero di nuove cellule equivale al numero di batteri morti.

morte: il drastico calo di nutrienti porta alla morte di un numero di batteri superiore rispetto a quello delle cellule ancora in grado di riprodursi.

Mobilità: alcuni batteri sono fissi, quindi incapaci di compiere un movimento autonomo, mentre altri sono dotati di una mobilità più o meno spiccata; questi ultimi possiedono sottili peli vibratili, denominati flagelli.

Habitat e patogenicità: i più disparati, alcuni batteri vivono nel terreno, altri nell'aria o nell'acqua; altri ancora sono parassiti delle piante, degli animali o dell'uomo. Non tutti i parassiti arrecano danni all'organismo che li ospita.

Sono definiti simbionti quei batteri che colonizzano un determinato organismo apportandogli un certo vantaggio (come la flora batterica intestinale).

commensali quelli che non arrecano né danni né vantaggi.

patogeni quelli che danneggiano l'organismo (producono tossine lesive per la salute dell'ospite).

Molti batteri commensali, possono diventare patogeni quando crescono eccessivamente di numero, o quando colonizzano un tessuto diverso da quello in cui sono normalmente presenti.

Metabolismo e nutrizione: i batteri si procurano l'energia, necessaria a soddisfare le esigenze del proprio metabolismo, essenzialmente per due vie, captando le radiazioni solari (batteri fotositentici o fototrofi), oppure per ossidazione chimica ( batteri saprofiti, chemiofiti o parassiti).

Si definiscono aerobici tutti i batteri che, come gli animali, "respirano" ossigeno.

ono invece anaerobici tutti quei batteri che possono vivere in ambienti privi di questo gas.

Sono anaerobici facoltativi i batteri capaci di vivere sia in assenza che in presenza di ossigeno, ed…..

anaerobici obbligati quei batteri che possono sopravvivere soltanto in assenza di tale gas.

Classificazione: oltre che sulla base della forma, la classificazione dei batteri può essere operata sulla colorazione di GRAM (un procedimento di laboratorio in cui i batteri vengono sottoposti ad alcuni semplici trattamenti).

Quelli che reagiscono positivamente, colorandosi di viola scuro, sono classificati nella categoria dei GRAM + (GRAM positivi).

Quelli che non reagiscono si colorano molto meno (viola chiaro), vengono chiamati GRAM - (gram negativi).

Questa classificazione ha una valenza importante in campo medico e farmacologico, in quanto GRAM + e GRAM - presentano diversa sensibilità ai vari antibiotici.

La cellula batterica Composizione chimica: il componente prioritario della cellula batterica è l'acqua, che rappresenta l'80% della massa cellulare ed il solvente in cui si disperdono le varie componenti, organiche (lipidi, proteine, polisaccaridi e acidi nucleici) ed inorganiche (minerali come sodio, zinco, fosforo, ferro, calcio e zolfo).

modalità DI TRASMISSIONE

I germi multiresistenti sono microrganismi resistenti all’azione di molteplici antibiotici, in grado di causare le medesime infezioni sostenute dai germi antibiotico-sensibili, con cui condividono la stessa virulenza e le stesse modalità di trasmissione.

E’ importante specificare che tali microrganismi multiresistenti non devono essere confusi con i microrganismi in grado di causare malattie infettive diffusive.

I microrganismi che causano malattie infettive diffusive sono microrganismi che partendo da un soggetto malato possono contagiare e infettare soggetti sani venuti a contatto con tale microrganismo (ivi inclusi gli operatori sanitari), per tali malattie è obbligatoria la notifica di malattia infettiva e l’adozione di specifiche precauzioni atte ad interrompere la catena di trasmissione.

I microrganismi multiresistenti, non causano malattie infettive contagiose trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano e tanto meno da soggetto infetto agli operatori sanitari, gli operatori sanitari però sono il principale veicolo di infezione per altri pazienti suscettibili a tali germi ove non adottino le precauzioni necessarie ad evitare la trasmissione tra pazienti di tali germi, prima fra tutte il corretto lavaggio delle mani.

Colonizzazioni, infezioni, e resistenze batteriche

È fondamentale sin da subito definire cosa si intende per colonizzazione e per infezione.

Colonizzazione: prevede la presenza del germe senza invasione e risposta associata dell’ospite.

La colonizzazione non richiede trattamento antibiotico

Infezione: avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nell’ospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento, etc.).

L’infezione richiede un trattamento antibiotico ed è solitamente preceduta dalla colonizzazione

I microrganismi multiresistenti non causano malattie infettive contagiose trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano e tanto meno da soggetto infetto agli operatori sanitari.

Gli operatori sanitari però sono il principale veicolo di infezione per altri pazienti suscettibili a tali germi ove non adottino le precauzioni necessarie ad evitare la trasmissione tra pazienti di tali germi, prima fra tutte il corretto lavaggio delle mani.

Il termine infezione sta ad indicare la capacità di un determinato batterio di entrare nell'organismo e moltiplicarsi (la capacità di moltiplicazione è detta virulenza).

Questo non è necessariamente sinonimo di patogenicità, che si ha solamente nel caso in cui il batterio produca sostanze tossiche che arrecano danno all'ospite.

La resistenza antimicrobica è crescente per molteplici motivi: Sovraffollamento; aumento della popolazione anziana; mobilità della popolazione; uso aumentato ed inappropiato* di antibiotici;

disponibilità (in alcuni paesi) di antimicrobici come prodotti da banco; mancanza di aderenza al trattamento; minori risorse per l’educazione sanitaria e per il controllo di infezioni; riduzione dei mezzi a disposizione per la salute pubblica.

Cosa si intende per uso inappropiato * di un antibiotico?

Quando gli antibiotici sono prescritti senza reale necessità. Quando un antibiotico viene somministrato in ritardo nei pazienti critici. Quando lo spettro dell’antibiotico scelto per una determinata terapia è troppo ampio o troppo ristretto.

Quando la dose dell’antibiotico è troppo bassa o troppo alta, in relazione alle caratteristiche specifiche del paziente. Quando la durata del trattamento antibiotico è troppo lunga o troppo corta. Quando il trattamento antibiotico non è in linea con l’interpretazione dei risultati degli esami colturali.

Non è possibile al momento quantificare in modo scientifico l’importanza di tali fattori. In realtà, sebbene ospedale e comunità possano apparire come ambienti separati, vi è un considerevole potenziale di trasferimento di patogeni resistenti da e per entrambe le direzioni.

La resistenza antimicrobica, che alcuni considerano una vera e propria azione sfavorevole dei farmaci antimicrobici da valutare in farmacovigilanza, ha un profondo impatto sulla salute della popolazione che deve esser considerato sotto diversi punti di vista.

Essi sono: il trattamento di infezioni; la diffusione di infezioni; l’impedimento di interventi terapeutici di rilievo; il problema della resistenza nei paesi in via di sviluppo; il controverso impegno dell’industria per nuovi antimicrobic;i i costi.

Il trattamento di infezioni La resistenza antimicrobica aumenta la gravità e la durata di infezioni, sofferenze, prolungati periodi di ospedalizzazione, fallimenti di interventi chirurgici, creando la necessità di indagini aggiuntive.

Si deve tener presente che i test di sensibilità antibatterica richiedono ore o giorni per la scelta di un antibiotico mirato, pertanto possono verificarsi, in caso di resistenza, dell’organismo infettante, ad una terapia antimicrobica generalmente accettata, serie conseguenze per mancata cura della malattia.

La diffusione di infezioni Una delle conseguenze più importanti della resistenza antimicrobica è rappresentata da periodi più prolungati di infettività, con possibile aumento della diffusione dell’infezione da ceppi resistenti tra la popolazione, ospedaliera e non.

Il problema della resistenza nei paesi in via di sviluppo Nei paesi in via di sviluppo, la disponibilità e l’impiego di antibiotici sono scarsamente controllati. Ciò ha portato ad un elevato grado di resistenza, soprattutto agli antibiotici più vecchi.

Il fatto preoccupante è che questi paesi vengono ogni anno visitati da un elevato numero di turisti provenienti da ogni parte del mondo, il che implica una probabile globalizzazione dei geni di resistenza.

Il controverso impegno dell’industria per nuovi antimicrobici L’ultima nuova classe di farmaci antimicrobici, con un nuovo target, risale al lontano 1971. In realtà negli anni ‘80 gli investimenti industriali per nuovi antimicrobici sono stati relativamente pochi.

I motivi di questo interesse relativamente scarso possono essere identificati nel continuo aumento dei costi per la scoperta, sperimentazione e sviluppo di nuovi antimicrobici, i tempi (6 - 7 anni almeno) per la commercializzazione e, successivamente, il pericolo di azioni sfavorevoli inattese e possibilità di insuccesso nel diffuso impiego clinico.

La possibile e rapida insorgenza di resistenza, associata alla breve durata di vita di un nuovo farmaco molto costoso, ha rappresentato un disincentivo all’impegno dell’industria in questo settore, dovuto anche ad un insufficiente ritorno economico.

I costi I costi derivanti dalla resistenza antimicrobica sono considerati assai elevati in rapporto ai prolungati tempi di ospedalizzazione, con conseguente riduzione del turnover dei pazienti, indagini di laboratorio addizionali, necessità di farmaci costosi alternativi, complicazioni e sequele invalidanti.

Per risolvere l’infezione si adoperano abitualmente antimicrobici iniettivi fra i più potenti (imipenem e consimili, fluorochinoloni, cefalosporine di III e IV generazione, aminoglicosidi ed associazioni) il cui impiego comporta ulteriori costi per siringhe, linee per somministrazione endovenosa, personale infermieristico.

Nei paesi in via di sviluppo questi costi impediscono l’impiego, per infezioni da microrganismi multiresistenti, di pochi antimicrobici ancora efficaci, di regola iniettabili, costosi e non disponibili per la maggioranza della popolazione.

Quali batteri sono diventati resistenti?

I sorvegliati speciali sono: Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA). Enterococcus vancomicina – resistente (VRE). Pseudomonas aeruginosa resistente a tutti gli antibiotici testati. Acinetobacter baumannii resistente a tutti gli antibiotici testati compresi i carbapenemici. Stenotrophomonas maltophilia. Enterobatteriacee produttori di betalattamasi a spettro allargato (ESBL). Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici. Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, E.coli, etc.

Questi otto batteri causano infezioni comuni nelle comunità ospedaliere e non, oppure infezioni alimentari. Ad esempio la Escherichia coli (causa di infezioni del tratto urinario e setticemie), la Klebsiella pneumoniae, descritta per la prima volta nel 2001con un nuovo fenotipo resistente, (polmoniti e setticemie), Staphylococcus aureus (infetta le ferite e può trasmettersi al sangue).

Esistono misure o strategie che la letteratura internazionale riporta essere valide per contenere l’incidenza di infezioni nosocomiali da MDRO.

Tali indicazioni vanno modulate in relazione alla importanza relativa delle problematiche da MDRO nelle diverse tipologie di Struttura ospedaliera, anche confrontandosi con le funzioni aziendali competenti.

A tale riguardo si possono distinguere 3 tipologie di Struttura con rischio decrescente di infezione sostenuta da MDRO.

Queste sono: Aree intensive (rianimazione generale e terapie intensive chirurgiche specialistiche), definibili come aree a rischio molto elevato.

Aree chirurgiche, definibili come aree a rischio medio-alto.

Aree mediche, definibili come aree a rischio modesto.

Le ICA insorgono durante il ricovero in ospedale, o dopo la dimissione del paziente, che al momento dell’ingresso non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazione.

Tra gli agenti etiologici più diffusi si trovano alcuni patogeni convenzionali e numerosi opportunisti, in modo particolare i batteri Gram -

L’emergere della resistenza ai carbapenemi negli enterobatteri costituisce un problema clinico sempre più rilevante, dato che questi antibiotici rappresentano la terapia principale delle infezioni da enterobatteri Gram- multiresistenti.

Gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) sono molto frequenti in ambito ospedaliero, la mortalità varia dal 20-30% con punte del 70% nelle batteriemie.

Serbatoi e sorgenti delle ICA

Possiamo identificare come serbatoi e sorgenti di ICA: Il malato stesso Gli altri malati Il personale di assistenza L’ambiente

Le infezioni si distinguono in «endogene» ed «esogene».

Nel primo caso l’ infezione proviene dal malato; Nel secondo caso dall’ambiente esterno: Personale Altri malati Strumenti

La via di trasmissione più frequente è rappresentata dalle mani dove normalmente risiede lo staphilococcus epidermidis

Le altre modalità di trasmissione riguardano: il contatto tramite goccioline emesse attraverso tosse o starnuto; il contatto indiretto attraverso un veicolo contaminante (es CVC, broncoscopio, ecc); il contatto per via area attraverso patogeni che sopravvivono nell’aria e sono trasmessi a distanza.

Circa l’80% delle ICA interessa quattro sedi: tratto urinario, ferite chirurgiche, apparato respiratorio e infezioni sistemiche (sangue).

Secondo stime internazionali accreditate, le ICA si verificano nel 5-10% dei pazienti ospedalizzati, 5% in pazienti residenti in strutture per anziani, 1% nei pazienti assistiti a domicilio.

In Italia sono stimati 5000-7000 decessi annui riconducibili ad infezioni nosocomiali, con un costo annuo associato che è superiore a 100 milioni di euro.

Il fenomeno dell’antibioticoresistenza ha carattere universale e delinea un quadro decisamente preoccupante specie in Italia dove ad esempio il consumo di soluzioni idroalcoliche per l’ igienizzazione delle mani, aspetto centrale della prevenzione della diffusione dei batteri antibiotico-resistenti, è fra i più bassi.

Attualmente è in corso una epidemia a livello nazionale di infezioni da Enterobatteriacee produttrici di carbapenemasi, in particolare Klebsiella Pneumoniae, il cui tasso di resistenza ai carbapenemi è passato fra il 2009 ed il 2012 dall’1,7% al 29%.

La diffusione di umerosi germi multiresistenti è un problema rilevante in molti ospedali e le multiresistenze si stanno rapidamente diffondendo anche al di fuori delle strutture sanitarie.

Le ICA sono, almeno in parte prevenibili, infatti con l’adozione di pratiche assistenziali «sicure» si può essere in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni, con la conseguente riduzione del 35% di complicanze.

Misure preventive

In ordine alle misure preventive, uno dei riferimenti scientifici più accreditati a livello internazionale è rappresentato dalle Raccomandazioni del Cdc di Atlanta, che permettono agli operatori sanitari di operare con efficacia e sicurezza.

Le ICA possono essere prevenute con l’adozione di buone pratiche assistenziali per tutti i pazienti indipendentemente dallo stato infettivo.

TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI

dispositivi di protezione individuale DPI dispositivi di protezione individuale EPIDEMIA incremento del numero dei casi rispetto ai casi attesi in un periodo ristretto di tempo PRECAUZIONI STANDARD misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da sorgenti di infezioni individuate negli ospedali. Le precauzioni sono applicate a tutti i pazienti senza considerare la loro diagnosi o lo stato presunto di infezione o colonizzazione.

PRECAUZIONI DA CONTATTO: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di passaggio di microrganismi che sono trasmessi da contatto diretto o indiretto con il paziente o l’ambiente circostante PRECAUZIONI DA DROPLETS: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di passaggio di microrganismi che sono trasmessi tramite goccioline con diametro superiore ai 51m, dal paziente colonizzato/infetto nelle vie respiratorie

MDRO:(multidrug-resistant organisms) microrganismi multiresistenti agli antibiotici. VRE:(Vancomycin-resistant Enterococcus) Enterococco Vancomicina Resistente. ESBL:(extended-spectrum beta-lactamase) Enterobatteriacee produttrici di Beta Lattamasi a spettro allargato. MRSA:(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus) Stafilococco Aureo resistente alla Meticillina.

SC Struttura Complessa DEA Dipartimento Emergenza Accettazione LAVAGGIO MANI ove non diversamente specificato si intende lavaggio sociale