La calcolosi nel paziente complesso: obeso, derivato, in gravidanza, infetto, con malformazioni scheletriche Moderatori: R. Damiano L. D’Arrigo C. Pavone Partecipanti: Billeci S. Claudio S. D’Arma N. Giardina G. Inferrera A. Iraci F. Liberti P. Pennisi M. Scafuro C. Seminara F. Spicola L. Tagliaferri A.

La calcolosi nel paziente obeso L’OMS nel 2008 ha riportato che oltre 600 milioni di persone nel mondo sono affette da obesità, cioè il 13% della popolazione mondiale. L’obesità aumenta il rischio di urolitiasi: OR = 1.38 for men (95% CI = 1.16–1.65) and 1.76 for women (95% CI = 1.5–2.07) with BMI >32 vs. BMI <21 kg/m2 AMERICAN JOURNAL OF HYPERTENSION | VOLUME 21 NUMBER 3 | MARCH 2008 Cause Incremento dell’apporto di sostanze litogeniche: zuccheri raffinati, calcio, ossalati, cibi ricchi di purina Incremento della quantità di sodio, calcio, acido urico e citrato nelle urine  diminuzione del pH rispetto ai soggetti non obesi (p < 0.05).

Aumentato rischio di calcolosi di acido urico L’obesità è spesso associata all’insulino-resistenza  alterato metabolismo acido-base renale che comporta una riduzione del pH urinario. Sindrome metabolica: obesità, ipertensione arteriosa, alterata glicemia plasmatica o insulino-resistenza, dislipidemia OR di 1.25 (95% CI: 1.03–1.50) Mohamed H. Ahmed, Hassan T. Ahmed & Atif A. Khali Renal Stone Disease and Obesity: What is Important for Urologists and Nephrologists? Renal Failure(2012) Aumentato rischio di calcolosi di acido urico

Possibili difficoltà: ESWL: attenuazioni sia delle radiazioni ionizzanti che delle onde d’urto nel tessuto adiposo J Urol. 1993 Jul;150(1):30-2. Extracorporeal shock wave lithotripsy in morbidly obese patients. Thomas R, Cass AS La maggiore distanza cute-calcolo determina un’attenuazione dell’onda d’urto rendendo la frammentazione meno efficace J Endourol. 2010 Nov;24(11):1825-9. doi: 10.1089/end.2009.0685. Epub 2010 Sep 29. The effect of fat and nonfat components of the skin-to-stone distance on shockwave lithotripsy outcome. Hammad FT1, Balakrishnan A.

Nefrolitotomia percutanea Il segnale di imaging ridotto rende più difficile identificare i calici per una puntura in modo corretto e quindi identificare il percorso che l’ago deve attraversare. Aumento del tempo di esposizione radiologica e dose radiogena per paziente ed operatore

Ureteroscopia nei pazienti obesi BMI medio di 42,2 kg/m2 Stone free rate dell’ 87.5% Tasso di complicanze minori dell’11,4%, nessun caso di complicanze maggiori o di mortalità. BJU Int. 2012 Oct;110(8 Pt B):E374-80. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11086.x. Epub 2012 Apr 3. Safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stone disease in obese patients: a systematic review of the literature. Aboumarzouk OM1, Somani B, Monga M. Nei pazienti gravemente obesi (17,6%) il tasso di complicanze è risultato essere il doppio di quello dei pazienti obesi (8,4%) Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature Review published: 2012. L’ureteroscopia è fattibile nei pazienti obesi e può rappresentare una valida alternativa alla PCNL e all’ESWL.

Prevenzione della calcolosi urinaria nel paziente obeso Bilancio metabolico: Sangue: calcio, citrati, acido urico, ossalati Urine: calcio e acido urico Riflessioni: Pz con normale uricemia, può avere comunque un incremento dell’uricuria Pz obeso sottoposto a chirurgia bariatrica  iperossaluria Spesso patologie associate quali cardiopatia/scompenso cardiaco, quindi attenzione a consigliare terapia idropinica

Colonizzazione batterica La calcolosi nel paziente derivato L’incidenza varia dal 3% al 43% a seconda degli studi riportati. BJU Int. 2011 Aug;108(3):330-6. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10194.x. Epub 2011 May 25. Management of urolithiasis in patients after urinary diversions. Okhunov Z1, Duty B, Smith AD, Okeke Z. Recidivanti dal 33% al 63% entro 3-5 anni dal loro trattamento. Fattori di rischio: Colonizzazione batterica Squilibri metabolici Produzione di muco Reflusso ureterale Stasi urinaria

Colonizzazione batterica Streptococcus spp Staphylococcus epidermitis Klebsiella spp Pseudomonas Enterococcus spp Escherichia coli Proteus mirabilis Ureasi: produzione di ammoniaca, alcalinizzazione delle urine  cristalli di fosfati ammonio-magnesiaco (struvite) e di carbonato apatite

Derivazioni Urinarie CLASSIFICAZIONE Non continenti: Dirette Indirette Ortotopiche Eterotopiche

Nei pazienti con diversione ileale non continente, aumenta il rischio di calcolosi delle alte vie (reflusso dell’anastomosi uretero-intestinale). Nei pazienti con derivazione urinaria continente (resevoirs o neovesciche) aumenta il rischio di calcolosi urinaria nella sede di raccolta delle urine (produzione di muco, incompleto svuotamento). Riflessioni: Nel decidere il tipo di derivazione urinaria, preferire quelle che rendono gli ureteri più facilmente “aggredibili” chirurgicamente in un secondo momento.

Ureteroscopia retrograda tramite condotto ileale L’ureteroscopia retrograda può essere considerata come prima linea di trattamento, sebbene possa essere richiesto un approccio combinato. Criticità: Orifizi neoureterali non identificabili Restringimento in sede di anastomosi ureterointestinale Torsione dell’ureterorenoscopio nel segmento instestinale Ureteroscopia retrograda tramite neovescica ileale Difficoltà principale è identificare l’orifizio ureterale, procedere all’interno della neovescica ileale e nel reperimento delle anastomosi uretero-ileali.

La calcolosi nella paziente in gravidanza - Nelle donne gravide è presente 1 caso ogni 1500 gestanti con maggiore incidenza nelle pluripare. - 80-90% degli episodi nel 2-3°trimestre di gravidanza. Meno del 4% dei casi nel 1°trimestre. - E’ la seconda causa più comune di dolore addominale. - Rappresenta la causa più frequente di ricoveri ospedalieri per patologia non ostetrica. Alterazioni anatomiche-fisiologiche durante la gestazione: Progesterone provoca rilassamento della muscolatura liscia e riduce la peristalsi uroteliale Destrorotazione dell’utero Idronefrosi La gravidanza non aumenta il rischio di sviluppare calcolosi ma le alterazioni chimiche urinarie aumentano il rischio di peggiorare una calcolosi già esistente.

Segni e sintomi: Colica renale Disuria e pollachiuria Microematuria La calcolosi sintomatica durante la gravidanza aumenta del 40% il rischio di un travaglio pretermine e di un parto prematuro. Obstet Gynecol. 2007 May;109(5):1099-104. Admission for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Swartz MA1, Lydon-Rochelle MT, Simon D, Wright JL, Porter MP.

Dilatazione dell’uretere infrailiaco Entro il terzo trimestre quasi il 90% delle donne presenta un certo grado di dilatazione pelvica e ureterale. Alcuni segni possono far sospettare un’ostruzione anziché l’idronefrosi fisiologica: Dilatazione dell’uretere infrailiaco Alto grado di idronefrosi a sinistra Incapacità di visualizzare il getto ureterale (anche tramite l’ecografia transvaginale) EAU 2018 Le linee guida AUA consigliano di utilizzare una TC a bassi dosaggi come modalità secondaria di imaging nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza, solo quando l’ecografia non è in grado di garantire una diagnosi certa.

Trattamento Trattamento chirurgico Espulsione spontanea nel 48-81% Trattamento conservativo: idratazione, paracetamolo/tramadolo, terapia antibiotica Considerare l’età gestazionale La batteriuria asintomatica in gravidanza va trattata (amoxicillina, cefalosporine, macrolidi) Trattamento chirurgico Nefrostomia  rischio di sanguinamento, spostamento, infezione Stent ureterale  disuria, ematuria, infezione, incrostazione (a causa dell’ipercalciuria, utile sostituzione ogni 4-8 settimane). ESWL  rischio di perdita di udito fetale

Il rischio globale dell’ureteroscopia in gravidanza è del 2% per complicazioni ostetriche e dello 0,2% per parto prematuro. Accorgimenti: Antibioticoterapia perioperatoria sulla scorta dell’urinocoltura Intervento chirurgico da eseguire in istituzioni con servizi ostetrici e neonatali per possibile parto cesareo Paziente in posizione litotomica dorsale inserendo un cuscino sotto il fianco destro per evitare una compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero Ridurre al minimo possibile l’esposizione al feto delle radiazioni

La calcolosi nel paziente infetto Una calcolosi reno-ureterale può evolvere in una raccolta ascessuale e in un quadro di urosepsi e shock settico, quindi rappresentare una urgenza urologica. La mortalità secondaria allo shock settico può essere superiore al 50%. Una derivazione urinaria temporanea è spesso necessaria per prevenire queste complicanze. Il trattamento definitivo di bonifica della via escretrice dovrebbe essere rimandato alla risoluzione del quadro infettivo.

Identificati 1712 pazienti con litiasi reno-ureterale e sepsi, di questi il 78% sono stati sottoposti a decompressione chirurgica. La mortalità è risultata più elevata nei pazienti non trattati con decompressione chirurgica rispetto a quelli trattati (19.2% vs 8.82%, p 0.001). Surgical Decompression is Associated with Decreased Mortality in Patients with Sepsis and Ureteral Calculi Michael S. Borofsky, Dawn Walter, Ojas Shah,* David S. Goldfarb,† Adam C. Mues and Danil V. Makarov‡ Uno studio prospettico ha messo a confronto i risultati di un posizionamento di nefrostomia percutanea in urgenza con quello di una PCNL in pazienti con sepsi secondaria a litiasi renale. “There was no difference observed between groups with regard to white blood cell count (mm3), time to normalization of white blood cell count (in days), body temperature (in ºC), time to normalization of body temperature (in days), C-reactive proteins (in mg/dL), time taken for C-reactive proteins to decrease over 25% (in days), procalcitonin (in ng/mL), or complication rates (thrombocytopenia). However, analgesic consumptions were 30.89±10.83 in the emergency percutaneous nephrostomy group and 39.82±14.45 in the percutaneous nephrolithotomy group, with a significant difference. Emergency percutaneous nephrostomy versus emergency percutaneous nephrolithotomy in patients with sepsis associated with large uretero-pelvic junction stone impaction: a randomized controlled trial Chi-Sen Hsu 1, Chung-Jing Wang 2, Chien-Hsing Chang 2, Po-Chao Tsai 2, Hung-Wen Chen

La calcolosi nel paziente con malformazioni scheletriche Aspetti critici: ESWL: Difficoltà nel trovare finestra acustica. UPS/RIRS: Fattibile ma non sempre uretere rettilineo PCNL: Difficoltà nel trovare finestra di accesso Posizione obbligata dal tipo di deformità o spasticita’ non trattata Ampia distensione delle anse intestinali e maggior rischio di lesione

Caso Clinico Calcolosi Pielo-caliceale destra 26