Un ECG da indagare A.Nicolino Cardiac Catheterization & Interventional Cardiovascular Unit Santa Corona General Hospital Pietra Ligure –Savona, Italy

Sig ra Luciana C. 1947 Storia Clinica - FRCV: Ipertensione Arteriosa FA persistente (TAO e flecainide) Dal 2007 insufficienza renale cronica Dal 2015 progressivo deterioramento cognitivo Dal 6/2016 in emodialisi Recente ricovero per iperpotassiemia ed aritmia non precisata per cui è stata incrementata la terapia antiaritmica. ECOCARDIO: Normale. FE 60%, Nessuna alterazione valvolare di rilievo. TERAPIA: - Sintrom sec.INR; - Renagel 800 mg 1 cp h 8-12-18; Catapresan 150 mg 1/2 cp h 8 -20; - Lasix 25 mg 2 cp h 8 - 20; Inegy 10/10 mg 1 cp h 20; Calciodie 1000 mg 1 cp h 8; - Almarytm 1 cp h 8 - 20.

Il giorno del ricovero Viene condotto in PS … - Oppressione precordiale, astenia, malessere, lipotimia AL TRIAGE Sintomatica PA 90/60 mmHg - FC 110 bpm. SO 95%

Dissociazione AV?? Relazione causale ??

Amiodarone 2 fl in SG 5% 100 cc in 30'. Solfato di magnesio 6 fl in SF 500 cc a 15 ml/H

Giunge in UTIC QRS 120 ms

QRS 120 -160 ms

Esami ematici Creatinina: 10 mg/dl K 4,8 Mg 2,8 Hb 11 PCR 0,5 Troponina T 0,04 INR 2,5

Ecocardiogramma: Radice aortica regolare Atrio sinistro dilatato Ipocinesia porzione distale setto interventricolare ed apice con FE stimata 45% Non valvulopatia di rilievo Camere destre regolari

? Lidocaina: bolo 100 mg 1000 mg/500 ml a 15 ml/h previo Pz giune UTIC con TV sostenuta a morfologia variabile tra tue morfologie. Data la presistenza della TV sostenuta e la refrattarieta alla terapia infusionale e viste inzio di alterazioni della stabilita cardiocircolatoria si aggiunge alla trapia infusionale in atto, Amiodarone e MgSo4, anche In concomitanza della cardioversione da TV si ossrva agitazione motoria importante di durata 2-3 minuti verosimilmente correlabile con effetti collaterali di Lidocaina. Completo ripristino dei parametri vitali. ECG: FA a risposta ventricolare bradicardica morfologia QRS nei limiti; T negative solo in V5-V6.

Paziente: Tranquilla, asintomatica, 110/70 mmHg  si addormenta QRS < 120 ms

Criteri per TV ECG1 ECG2 Onde di Flutter visibili ???? Forse ?? Dissociazione A-V Forse?? FA X Relazione casuale V-A Manovre vagali/adenosina Concordanza precordiali NO Intervallo >100 ms e nadir S SI Morfologia BBS BBD V1 SI (>60 ms) ni V6 G Ital Cardiol 2009; 10 (9): 580-595

Analisi di aVr G Ital Cardiol 2009; 10 (9): 580-595

Analisi di aVr G Ital Cardiol 2009; 10 (9): 580-595

Flecainide Amiodarone Magnesio Lidocaina

Programma Sospensione di tutti gli antiaritmici Dialisi Coronarografia  NEGATIVA

Controllo ECG al rientro dalla dialisi

Nessun evento aritmico in telemetria…

Un po’ di storia….

Carvedilolo …

In corso di Flecainide 50 mg x 2

Flecainide 50 mg x 2+ iper K

Aumentata Flecainide a 100 mg x 2

LA CHIAVE….

Maggior effetto ad alta velocità Quindi: USO DIPENDENZA Maggior effetto ad alta velocità Per la Sig ra Luciana: “rate control” Beta-bloccante asintomatica

La Flecainide Blocco del canale rapido del Sodio in fase di attivazione (frequenza dipendente). Blocco del canale K ad elevate concentrazioni Metabolismo: epatico (polimorfismo genetico) Escreto: 85% immodificato nelle urine Dialisi: efficacia non prevedibile Si lega al canale aperto e si slega dopo 0000 s… per cui piuù è alta frequenza più fleca ersta appicciata al cuorwe. Nephrol Ther. 2006 Dec;2(7):442-5 J Mol Cell Cardiol. 2012 Mar;52(3):608-19

conclusioni…. Non sempre i farmaci efficaci fanno solo bene Specialmente nei pazienti con insuff. renale Non sempre il sistema informatico ti complica la vita A volta aiuta a capire l’evoluzione delle cose

Grazie per l’attenzione!!!!