Pseudomonaceae Germi opportunisti : Famiglia di bacilli Gram-negativi non fermentanti aerobi stretti comprendenti diversi generi come Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia, Alcaligenes........ suddivisi in circa una sessantina di specie CARATTERISTICHE GENERALI: Bastoncelli Gram negativi, mobili, asporigeni, ossidasi e catalasi positivi. Crescono a temperature comprese tra 4 e 42°C Germi opportunisti : Microrganismi ambientali possono provocare infezioni in determinate condizioni CARATTERISTICHE GENETICHE: Eccezionale assetto plasmidico che definisce caratteri fenotipici caratteristici quali: resistenza ai farmaci antibatterici ed ai disinfettanti capacità di degradare composti organici (idrocarburi e derivati)

Pseudomonas aeruginosa Morfologia e generalità E’ un bastoncino Gram-negativo, aerobio stretto, mobile per flagelli polari e fimbrie, asporigeno, ossidasi positivo, talora provvisto di capsula lassamente organizzata che conferisce alle colonie un aspetto mucoide. Produce alcuni pigmenti tra cui, caratteristica, la piocianina di colore verde. A causa delle sue enormi capacità biochimiche non presenta esigenze colturali particolari ed è pertanto diffuso in natura soprattutto negli ambienti umidi (suolo, acque, piante, animali, uomo compreso). Può moltiplicarsi e contaminare acqua distillata, disinfettanti, soluzioni per infusione endovenosa e strumentarlo chirurgico. Le colonie sviluppatesi su terreni comuni si presentano sfrangiate, emanano caratteristico odore di frutta e spiccano sul terreno modificato dalla diffusione del pigmenti che, singolarmente o associati, sono prodotti dal germe (piocianina, pioverdina, piorubrina). HABITAT diffusissimo nell’ambiente: acque, suolo diffusissimo nell’uomo: commensale (intestino e cute)

FATTORI DI VIRULENZA Strati mucosi esterni ( e capsula polisaccaridica): azione antifagocitaria Tossine: esotossina A inibizione della sintesi proteica (azione simile alla tossina difterica) attività necrotizzante esotossina S citotossica aumenta l’invasività dei ceppi nei pazienti ustionati, danneggia il parenchima polmonare nelle infezioni croniche Enzimi extracellulari: elastasi azione necrotizzante su tessuti e vasi proteasi alcalina azione necrotizzante su tessuti e vasi fosfolipasi C (emolisina termolabile) attività su lipidi e lecitine e sul surfactante polmonare Glicolipide: emolisina termostabile attività su lipidi e lecitine e sul surfactante polmonare Pigmenti: con la mediazione di radicali tossici liberi svolgono azione distruttiva sugli epiteli cigliati delle vie aeree Leucocidina: neutralizza l’azione dei leucociti Lipopolisaccaride: responsabile di: febbre, shock, ipotensione e coagulazione intravasale disseminata

MANIFESTAZIONI CLINICHE: -1 Pseudomonas aeruginosa è fondamentalmente un patogeno nosocomiale, sostenendo il 20-40% di tutte le infezioni contratte in tale ambito, mentre è responsabile solo del 3-6% delle infezioni comunitarie. Infezioni polmonari frequenti in soggetti compromessi e con alterazioni anatomo-funzionali dei polmoni Sovrainfezioni in pazienti affetti da:bronchiti acute, bronchiectasie, fibrosi cistica (la produzione di muco vischioso facilita le infezioni) Complicanza di ustioni P. aeruginosa può contaminare le superfici esposte con conseguente disseminazione sistemica per via ematica Infezioni ferite chirurgiche o ulcere da decubito Otiti esterne e otiti medie fattore predisponente per l'otite esterna è la presenza di acqua nel canale auricolare, pertanto tale affezione è chiamata "otite del nuotatore" Follicolite: si deve ad immersioni in acque contaminate (idromassaggi e piscine).

MANIFESTAZIONI CLINICHE: -2 Setticemia dovuta sovente a cateterizzazione e temibile in pazienti immunodepressi, oncologici, chirurgici e nei neonati prematuri Endocarditi nei tossicodipendenti o a seguito di manovre chirurgiche Infezioni del SNC (meningiti e ascessi cerebrali) per introduzione del microrganismo in seguito a puntura lombare o operazioni neurochirurgiche infezioni oculari caratteristica è" l'ulcera corneale" causata da eventi abrasivi o interventi chirurgici Infezioni urinarie in seguito a misure strumentali eseguite a scopo diagnostico o terapeutico La scarsa sensibilità di P. aeruginosa ai più comuni antibiotici fa sì che il suo sviluppo venga favorito da qualsiasi trattamento antibatterico che riduca la concorrenza della restante popolazione microbica.

APPROCCIO CHEMIOTERAPICO Diffusissimo appare il riscontro di ceppi multiresistenti per la presenza di plasmidi codificanti i caratteri di resistenza verso i farmaci. Terapia: infezioni comunitarie fluorochinoloni cefalosporine di terza generazione (ceftazidime, ceftriaxone etc.) infezioni nosocomiali aztreonam o penicillina anti-Pseudomonas in associzio con aminoglicoside (effetto battericida sinergico) carbapenemici (imipenem, meropenem) Eseguire sempre l’antibiogramma (terapia mirata!) MISURE PREVENTIVE A livello ospedaliero utile un controllo periodico degli arredi considerata la predilezione del batterio per gli ambienti umidi e lo strumentario A livello epidemiologico utile la tipizzazione dei ceppi implicati nelle infezioni ospedaliere per seguirne l’eventuale diffusione

Genere Acinetobacter 7 specie, ma sono stati riconosciuti 21 gruppi di DNA (specie genomiche). Le più importanti sono A. baumannii A. lwoffii haemolyticus. Habitat: frequente in ambiente ospedaliero Sopravvivono su superfici umide, attrezzature per la terapia respiratoria, su superfici secche come la cute umana. Fanno parte della normale flora a livello dell’orofaringe. Clinica: sono patogeni opportunisti, che provocano infezioni respiratorie, urinarie e delle ferite. Sono responsabili di setticemie Presentano notevole resistenza agli antibiotici.

NEISSERIE La famiglia delle Neisseriaceae comprende il genere Neisseria e la Moraxella catarrhalis. Le neisserie sono cocchi Gram-negativi generalmente disposti a coppie (a chicco di caffè). La Neisseria gonorrhoeae (gonococchi) e la Neisseria meningitidis (meningococchi) sono patogene per l'uomo e sono associaciate o all'interno delle cellule polimorfonucleate. Alcune neisserie fanno parte della flora normale delle vie respiratorie. Le neisserie producono ossidasi, percui il test dell'ossidasi è il test chiave per la loro identificazione. Sono rapidamente uccise da essicamento, luce solare, calore umido e disinfettanti. Producono inoltre enzimi autolitici.

Neisseria gonorrhoeae La Neisseiria gonorrhoeae è un microorganismo molto sensibile agli agenti chimico-fisici, per cui il suo habitat naturale è ristretto alle mucose dell'uomo, che è anche l'unico serbatoio di questo patogeno. MANIFESTAZIONI CLINICHE -1 La gonorrea, nonostante l'utilizzo massivo di farmaci di indubbia efficacia, si colloca al primi posti fra le malattie batteriche contagiose. Le mutate condizioni socio-economiche (maggior libertà sessuale, rapporti anche in giovane età, diffusione di contraccettivi orali a scapito dei profilattici) hanno di fatto favorito, insieme al pericolo costituito dai casi asintomatici, molto frequenti (fino al 50%) nella donna, il diffondersi dell'infezione. Nonostante il meccanismo patogenetico della blenorragia sia comune in entrambi i sessi, dal punto di vista pratico è utile distinguere l'infezione del maschio da quella della femmina.

MANIFESTAZIONI CLINICHE -2 Nell’uomo, a distanza di 3-4 giorni dal contagio (che data la labilità del patogeno è quasi esclusivamente sessuale), il paziente nota una secrezioni uretrale purulenta, associata a dolore e bruciore alla minzione. Nella donna l'infezione decorre più frequentemente in maniera asintomatica o paucisintomatica, essendo il secreto frammisto alle secrezioni vaginali. Data la localizzazione a livello cervico uretrale risulta evidente la possibilità che la donna diffonda più facilmente del maschio, solitamente sintomatico, la malattia in questo periodo. In entrambi i sessi l'infezione, se trascurata, può diffondere per contiguità: - Nell’uomo: epididimiti. prostatiti. - Nella donna l'estensione alle tube può determinare pelviperitonite, ascessi (malattia infiammatoria pelvica) e residuare in stenosi cicatriziale con conseguente ipo- o infertilità. Più rara la diffusione per via ematica a partenza da qualsiasi focus blenorragico, che determina esantema e poliartralgia migratoria. Nel casi più gravi la setticemia può sfociare in endocarditi o meningiti. L’oftalmoblenorragia, che il neonato contraeva durante il passaggio nel canale del parto, è praticamente scomparsa grazie all'adeguata profilassi attuata sistematicamente.

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA Come molti agenti eziologici di infezioni a trasmissione sessuale, la Neisseria gonorrhoeae risulta molto fragile nell'ambiente, per cui, se i campioni non sono adeguatamente raccolti e trasportati al laboratorio il successo diagnostico viene compromesso. Nella blenorragia dell'uomo e nella congiuntivite la diagnosi può essere posta, con oltre il 95% di confidenza, su un campione costituito da un tampone uretrale o oculare, con la sola attenta analisi di un preparato microscopico che riveli la presenza del tipici diplococchi Gram negativi associati ad una notevole componente granulocitaria. Più difficile effettuare un prelievo idoneo nella donna. L’esame batterioscopico è infatti insufficiente, per la concomitanza nella popolazione microbica normale dell'apparato genitale di microorganismi che possono simulare la Neisseria gonorrhoeae. Nella malattia infiammatoria pelvica sono necessari campioni ottenibili solo con tecniche invasive essendo fuorvianti i tamponi vaginali, uretrali e cervicali.

NEISSERIA MENINGITIDIS Il meningococco si trova quale costituente della popolazione microbica normale naso-faringea in una percentuale variabile dal 5 al 15% degli individui nei periodi interepidemici Lo stato di portatore conduce alla sintesi di anticorpi. Poichè l’immunizzazione richiede tempo, in alcuni soggetti, specialmente per passaggi continui del ceppo in popolazioni chiuse (scuole, asili nido, cascane), il meningococco diventa virulento con tendenza ad entrare in circolo. In queste circostanze, il germe utilizza i meccanismi di invasione della mucosa naso-faringea e dopo una fase batteriemica spesso fugace e misconosciuta, raggiunge gli organi bersaglio, principalmente il sistema nervoso centrale e, in minor misura, cute, ghiandole surrenali, polmone, articolazioni, endocardio. Nella più comune localizzazione meningea, dopo l'arrivo ai plessi corioidei si assiste ad una drammatica risposta infiammatoria, responsabile della grave sintomatologia.

MANIFESTAZIONI CLINICHE -1 La modalità più comune di trasmissione della meningite epidemica è quella aerea attraverso le goccioline di aereosol emesse da portatori sani cui consegue colonizzazione di mucose (nasofaringea, congiuntivale) di soggetti sprovvisti di adeguato corredo anticorpale nel riguardi del ceppo invasore. La malattia presenta tipiche recrudescenze stagionali, con una maggior incidenza durante i mesi invernali e primaverili, colpendo preferenzialmente la fascia di età compresa fra i 6 mesi ed i 2 anni ( in questo periodo si assiste alla caduta degli anticorpi protettivi materni, non adeguatamente controbilanciata dal funzionamento di un sistema immunitario in maturazione). Un altro picco d'incidenza si ha intorno al 20 anni, allorquando un gruppo eterogeneo di persone convive in ambienti in condizioni predisponenti l'infezione quali l’affollamento e la presenza di portatori di un'ampia varietà di sierogruppi differenti di N.meningitidis.

MANIFESTAZIONI CLINICHE -2 Dopo una breve fase di incubazione (2-3 giorni), iniziano i primi sintomi che nelle forme più lievi sono quelli di una banale laringite. Più raramente, in seguito a fulminante sepsi meningococcica, si assiste ad una forma gravissima caratterizzata da coagulazione intravascolare disseminata, porpora, shock ed interessamento delle capsule surrenali (sindrome di Waterhouse-Friderichsen). Il quadro clinico più frequente è tuttavia quello rappresentato dalla meningite acuta purulenta con cefalea, vomito, fotofobia, febbre, rigidità nucale con agitazione psicomotoria che rappresentano i sintomi di esordio della malattia. Si sviluppa in seguito la tipica sindrome meningea. Un'adeguata terapia antibiotica instaurata precocemente permette nella maggioranza del casi di decapitare prontamente la meningite e di evitare reliquati neurologici. Durante il decorso è possibile assistere a localizzazioni metastatiche secondarie a carico di diversi organi ed apparati: ossa, articolazioni, polmone, endocardio, seni paranasali, ascessi e trombosi cerebrali.

DIAGNOSI MICROBIOLOGICA Campioni: Devono essere utilizzati i materiali più idonei provenienti dal sito di infezione: liquor, sangue, tamponi naso-faringei nelle ricerca di portatori, agoaspirati dalle petecchie, liquido sinoviale, ecc.. APPROCCIO TERAPEUTICO In presenza di una sindrome meningea, ad eziologia ancora sconosciuta ed in attesa del risultato degli esami di laboratorio vista anche la gravità della patologia, è opportuno iniziare una terapia empirica con un antibiotico attivo sui più comuni agenti eziologici della meningite (meningococco, pneumococco, emofilo, streptococco di gruppo B, E. coli) che si presentano con diversa incidenza in funzione dell'età. In tal caso la scelta potrà cadere sulle cefalosporine parenterali di terza generazione (ad esempio il ceftriaxone) che per spettro, resistenza alle ß-lattamasi e proprietà farmaco-cinetiche, sono le molecole più idonee nell'affrontare questa emergenza medica. Se la diagnosi è confermata, la penicillina (ampicillina) resta efficace nella fase acuta. In caso di ipersensibilità al ß-lattamici, il cloramfenicolo, che penetra bene la barriera ematoliquorale, dà garanzie di successo. PREVENZIONE La chemioprofilassi, utilizzabile per limitare un'epidemia in comunità chiuse (familiari, asili nido, caserme, ecc.) e che è indipendente dagli accertamenti colturali a rischio di false negatività, si avvale della somministrazione di minociclina, rifampicina o di ciprofloxacina.

Moraxella catarrhalis Coccobacillo Gram negativo, reniforme, asporigeno, immobile (aspetto simile alle Neisserie). E’ stata dimostrata la presenza di pili che favoriscono l'adesione alle mucose. Produce inoltre, in quanto Gram-negativo, un'endotossina che agisce a livello locale favorendo i fenomeni infiammatori. La capsula, spesso presente, protegge nel confronti della fagocitosi operata dai polimorfonucleati MANIFESTAZIONI CLINICHE: BAMBINO: Otite media, Sinusite acuta, Meningite, Sepsi, Endocarditi, Artriti settiche, Cheratiti ADULTO IMMUNOCOMPROMESSO: polmoniti, infezioni sistemiche ADULTO: Esacerbazioni in corso di broncopneumopatie cronico ostruttive APPROCCIO CHEMIOTERAPICO Penicilline + inibitore delle b-lattamasi (causa l'elevata percentuale di ceppi produttori di b- lattamasi) Cefalosporine di IIIa generazione (vantaggi farmacocinetici) Macrolidi (soggetti allergici a penicilline e cefalosporine) Fluorochinoloni (esclusivamente nell'adulto)