IPOTIROIDISMO

Richiami anatomo-fisiologici IPOTALAMO somatostatina DA NPY TRH NA - - + - - - TSH + Ormoni tiroidei

cellula C parafollicolare FOLLICOLI TIROIDEI colloide membrana apicale tireociti membrana basale

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI Nucleo tiroxinico precursori MIT DIT I I I 3-monoiodotirosina 3,5-diiodotirosina Ormoni secreti I T4 T3 I I I I I I L-tiroxina L3,5,3’triiodotironina

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI Per sintetizzare gli ormoni tiroidei occorrono: 1. la tirosina, messa a disposizione della tireoglobulina (Tg) tirosina 2. lo IODIO, concentrato nel tireocita grazie ad un meccanismo di trasporto specifico di membrana, il NIS I NIS I 3. un enzima catalizzatore l’organificazione dello IODIO nella Tg, la tireoperossidasi o TPO

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI Il TSH stimola la sintesi di ormoni tiroidei anche promuovendo la sintesi di tireoglobulina (Tg) da parte dei tireociti. La Tg è una proteina omodimerica di 660 kD ad alto contenuto di residui tirosinici, prodotta nell’apparato di Golgi e riversata sul versante apicale del tireocita. Il TSH stimola l’espressione del NIS (sodium/iodide symporter): pompa che trasporta lo IODIO all’interno del tireocita contro gradiente. Sfrutta il gradiente del sodio, che viene espulso dalla pompa Na/K ATPasi. Lo IODIO viene quindi ORGANIFICATO nei residui tirosinici della Tg grazie alla perossidazione ad opera dell’enzima tireoperossidasi (TPO) sulla membrana apicale del tireocita. Questo processo è TSH-dipendente. Si formano MIT e DIT I I tirosina MIT DIT TPO TPO

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI DIT T4 I I DIT I DIT T3 I I MIT TPO catalizza la formazione di T4 da due molecole di DIT e la formazione di T3 da una molecola di DIT ed una di MIT.

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI SUBSTRATI residui tirosinici iodio tireoglobulina, proteina sintetizzata dal tireocita + entra nel tireocita attraverso il cotrasporto Na/I (NIS) TSH + I Tg I Tg organificazione TIREOPEROSSIDASI (TPO) Processo dipendente dal TSH

SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI

IPOTIROIDISMO Definizione: sindrome clinica e biochimica dovuta all’insufficiente azione degli ormoni tiroidei, in genere causata da una ridotta produzione, che determina: una importante riduzione dei processi di accrescimento e della sviluppo intellettivo (cretinismo), quando si sviluppa in epoca fetale e/o neonatale; turbe della crescita, in epoca giovanile; rallentamento generalizzato dei processi metabolici nell’adulto.

IPOTIROIDISMO Frequenza: variabile a seconda delle popolazioni studiate Rapporto F:M 5-8: 1 Più frequente nelle donne anziane e nelle zone con carenza iodica Prevalenza: 0.1 – 2 % nella popolazione generale 2% nelle donne adulte 0.1-0.2% negli uomini adulti 5 – 20 per mille tra i pazienti che si rivolgono al medico 1 su 3500-4000 neonati sono ipotiroidei

IPOTIROIDISMO Eziopatogenesi -Sede della disfunzione Tiroide: Ipotiroidismo primario Ipofisi: Ipotiroidismo secondario Ipotalamo: Ipotiroidismo terziario Tessuti periferici: Resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei

IPOTIROIDISMO Eziopatogenesi -Tempo di comparsa Congenito Acquisito Neonatale, Infantile, Adulto

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Causato da un difetto primario della ghiandola tiroide → ridotta produzione di ormoni tiroidei (T3 e T4) conseguente incremento compensatorio del TSH Il TSH stimola la sintesi preferenziale di T3 rispetto a T4 l’attività desiodasica intratiroidea Anche a livello periferico si ha un aumento della conversione di T4 in T3 La secrezione di T3 è meno compromessa

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Dal punto di vista clinico si distinguono : ipotiroidismo manifesto elevati livelli di TSH, bassi livelli di FT4, presenza di segni e sintomi di ipotiroidismo ipotiroidismo subclinico normali livelli di FT3 ed FT4 assente o molto scarsa sintomatologia clinica ipotiroidismo con e senza gozzo

IPOTIROIDISMO PRIMARIO

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Tiroidite cronica autoimmune E’ la causa più frequente di ipotiroidismo nelle zone con adeguato apporto iodico Prevalenza nella popolazione generale 3-4% nelle donne >60 anni 16-18 % Esistono due forme ATROFICA o senza gozzo (atrofia dei follicoli, infiltrazione linfocitaria e fibrosi) con GOZZO (Hashimoto) (iperplasia dei follicoli, infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare, centri linfatici germinativi e fibrosi) Più frequente nei giovani. Entrambe le forme sono dovute a meccanismi immunitari cellulari ed umorali che comportano un danno tissutale ed una alterazione funzionale tiroidea

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Tiroidite autoimmune Oltre il 90% dei pazienti presenta anticorpi anti-tireoglobulina (ATG) o antiperossidasi tiroidei (ATPO) Possono essere rilevabili anticorpi anti-recettore del TSH (inibenti l’azione del TSH, che mediano un effetto citossico sulle cellule tiroidee) anticorpi contro il trasportatore dello iodio In entrambe le forme si può avere eutiroidismo, ipotiroidismo subclinico o manifesto Non sempre l’ipotiroidismo è permanente In alcuni casi si osserva una remissione ed una scomparsa degli anticorpi

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Tiroidite autoimmune Fattori di rischio sesso femminile esposizione a radiazioni stress fumo di sigaretta fattori genetici tirodite di Hashimoto e/o morbo di Graves nei familiari concordanza del 30 –60% nei gemelli omozigoti aplotipo HLA-DR3 e HLA-DR5 associazione con alcuni alleli del gene per CTLA-4 (molecola di superficie coinvolta nell’attivazione delle cellule T)

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Cause iatrogeniche con TIROIDE “ATROFICA” Terapia con radioiodio (I-131) per ipertiroidismo La frequenza è determinata in gran parte dalla dose di radioiodio (sopratutto nel 1° anno) ma anche dalla suscettibilità individuale (inclusi i fattori autoimmunitari) nel 1° anno 60-80 % (può essere transitorio) dopo il 1° anno 2-3% per anno indipendentemente dalla dose approssimandosi al 100%

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Cause iatrogeniche con TIROIDE “ATROFICA” Terapia radiante esterna del collo neoplasie laringee o del rinofaringe, linfomi neoplasie della fossa cranica posteriore per trapianto di midollo osseo effetto dose dipendente (25 Gy o 2500 rads ) ipotiroidismo nel 50% dei casi trattati con 40Gy L’irradiazione causa anche la formazione di anticorpi antitiroide

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Carenza iodica Fabbisogno giornaliero di iodio nell'adulto 150 mg In gravidanza 200-250 mg

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Eccesso di iodio pazienti con una tiroidite autoimmune con emitirodectomia trattati in passato con radioiodio per ipertiroidismo Nei pazienti con difetto del processo di organificazione (effetto Wolff-Chaikoff) il blocco allo iodio si verifica per dosi inferiori e può essere permanente

IPOTIROIDISMO PRIMARIO Eccesso di iodio AMIODARONE inibisce anche le desiodasi (ridotta convesione del T4 in T3 ed aumento dell’rT3) ha effetti nel tempo (si accumula nel tessuto adiposo)

IPOTIROIDISMO PRIMARIO

IPOTIROIDISMO CENTRALE EZIOLOGIA Malattie ipofisarie Adenomi ipofisari, altri tumori benigni, cisti Chirurgia ipofisaria Radiazioni Malattie infiltrative - Ipofisite linfocitaria Emocromatosi Infarto ipofisario-Sindrome di Sheehan Apoplessia Malattie genetiche mutazioni della catena b del TSH, del recettore del TRH, dei geni Pit-1 e Prop-1 Sella vuota Malattie ipotalamiche Craniofaringioma Meningioma Disgerminoma Altri tumori Radiazioni Malattie infiltrative Trauma Infezioni 10-25% dei pazienti con macroadenoma ipofisario 1-22% dei pazienti con trauma cranico sono ipotiroidei

IPOTIROIDISMO Manifestazioni cliniche Dipendono: dall’epoca di comparsa nel neonato e nel bambino → ritardo di crescita e dello sviluppo cerebrale nelle forme più gravi →bassa statura e cretinismo dalla gravità e dalla rapidità con cui si manifesta la carenza ormonale meno grave e meglio tollerata se si stabilisce gradualmente più grave dopo tiroidectomia o sospensione dell’assunzione esogena di ormoni tiroidei Possono variare per la presenza contemporanea di patologie non tiroidee Nelle forme centrali possono coesistere segni e sintomi di altre carenze o di eccesso di ormoni ipofisari Si può associare l’oftalmopatia di Graves, quando l’ipotiroidismo consegue al trattamento dell’ ipertiroidismo da morbo di Basedow

IPOTIROIDISMO Manifestazioni cliniche nell’adulto Riflettono Rallentamento generalizzato del metabolismo (affaticabilità, rallentamento dei movimenti e del linguaggio, intolleranza al freddo, costipazione, aumento di peso  non obesità, ritardo dei riflessi tendinei, bradicardia) Accumulo di glicosoaminoglicani negli spazi interstiziali di molti tessuti (cute e capelli spessi e secchi, volto gonfio, ispessimento della lingua, raucedine) Tali modificazioni nel soggetto anziano possono essere attribuite al fisiologico invecchiamento

IPOTIROIDISMO Diagnosi Storia clinica Precedente trattamento con radioiodio per ipertiroidismo Tiroidectomia Farmaci che alterano la sintesi degli ormoni tiroidei o uso di INF Pregressa terapia radiante al collo o al cranio Familiarità Quadro clinico Eventuale presenza di gozzo

IPOTIROIDISMO Diagnosi

Diagnosi di laboratorio IPOTIROIDISMO Diagnosi di laboratorio miglior test di valutazione per l’ipotiroidismo primario TSH SIERICO Dosaggio TSH (metodi immunometrico e chemiluminescenza) TSH e FT4  correlazione lineare logaritmica negativa piccole variazioni di FT4 sierico inducono importanti variazioni concomitanti dei livelli circolanti di TSH

Diagnosi di laboratorio IPOTIROIDISMO Diagnosi di laboratorio Dosaggio TSH Non utile Malattie ipofisarie o ipotalamiche Fase di ripresa delle malattie critiche Uso di Farmaci – dopamino agonisti, glucocorticoidi, somatostatina, fenitoina Resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei

Diagnosi di laboratorio IPOTIROIDISMO Diagnosi di laboratorio Livelli serici di FT4 e TSH range di normalità: FT4 = 0.9-1.7 ng/dl; TSH = 0.27 –4.2 mIU/ml (dosaggi di 3° generazione) TSH elevato, FT4 basso  ipotiroidismo primario TSH elevato, FT4 normale  ipotiroidismo primario subclinico TSH normale-basso, FT4 basso  ipotiroidismo centrale (o TSH non appropriatamente elevato rispetto al basso FT4) FT4 elevato, TSH normale o modicamente elevato possono indicare un quadro di resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei

Diagnosi di laboratorio IPOTIROIDISMO Diagnosi di laboratorio I livelli circolanti di FT3 sono meno utili per la diagnosi : possono essere ancora normali sintesi e secrezione preferenziale da parte del tessuto tiroideo residuo stimolato dal TSH aumentata conversione del T4 a T3 da parte della D2 sono bassi anche in corso di malattie extratiroidee restrizione calorica, digiuno, malattie epatiche e renali, infarto del miocardio, chetoacidosi diabetica, infezioni, traumi, neoplasie I livelli di T3 e T4 totali sono meno utili in quanto influenzati dalla concentrazione delle proteine leganti. Anticorpi ATPO, ATG ad anti-recettore del TSH (utili nella diagnosi delle forme autoimmuni)

IPOTIROIDISMO CENTRALE DIAGNOSI astenia, sonnolenza, intolleranza al freddo, diminuzione dell’appetito, cute secca, stipsi, bradicardia, anemia sintomi dovuti a carenza od eccesso di altri ormoni ipofisari Parametri Clinici Assenza di dati indicanti una patologia tiroidea primaria (positività anticorpi anti-tiroide) livelli circolanti di FT4→bassi livelli circolanti di FT3 → bassi o normali livelli circolanti di TSH → bassi, normali, modicamente elevati, fino a circa 10 mU/L

IPOTIROIDISMO CENTRALE DIAGNOSI Valori normali TRH TEST TSH = 5-25 mU/l a 20-30 min. TSH = 3-15 mU/l a 60 min. Risposta del TSH Ipotiroidismo ipofisario ridotta esagerata prolungata ritardata Ipotiroidismo ipotalamico

Indagini morfo-funzionali IPOTIROIDISMO Indagini morfo-funzionali Ecografia tiroidea volume tiroideo noduli tiroidite autoimmune Captazione tiroidea del radioiodio E’ ridotta nell’ipotiroidismo (in genere non si usa per la diagnosi di ipotiroidismo) Scintigrafia tiroidea, con radioidio o radiotecnezio Può essere utile nell’identificare tessuto tiroideo ectopico (es. tiroide linguale) o se effettuata con radioiodio può dare informazioni circa l’utilizzo dello iodio nei processi di ormonogenesi tiroidea

IPOTIROIDISMO Decorso Clinico Dipende da Causa Epoca di insorgenza della malattia Rapidità dell’inizio del trattamento Adeguatezza del trattamento

Diagnosi differenziale IPOTIROIDISMO Diagnosi differenziale Tiroidite cronica può essere associata a gozzo atrofia tiroidea tiroide di dimensioni normali Gli anticorpi antitiroide sono positivi nel 95% dei casi Noduli tiroidei non sono rari e si associano a rischio di cancro (5%) Un rapido aumento del volume tiroideo pone il sospetto di un linfoma tiroideo

OBIETTIVI del TRATTAMENTO IPOTIROIDISMO OBIETTIVI del TRATTAMENTO RIPRISTINO e MANTENIMENTO dello stato di EUTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO TERAPIA Trattamento sostitutivo con L-tiroxina dose media nell’adulto = 1.6 mg/kg/die ossia 100 mg in un paziente di 65 kg con un ampio range 50-200 mg/die La somministrazione va effettuata iniziando da basse dosi, non superiori a 25 mg/die, con successivi incrementi graduali Molta cautela occorre nei pazienti anziani e cardiopatici In gravidanza è in genere necessaria una dose superiore per mantenere l’eutiroidismo Nei bambini occorrono dosi proKg > rispetto all’adulto variabili con l’età 4 - 6 mg/kg/die 1 – 3 anni 3 – 5 mg/kg/die 3 –10 anni 2- 4 mg/kg/die 10 –16 anni

IPOTIROIDISMO TERAPIA Trattamento sostitutivo con L-tiroxina T4 ha emivita lunga (circa 7 giorni) T4 è un proormone e viene convertito a T3 dalla desiodasi periferica permette di mantenere costanti i livelli di T3 e T4 tramite una sola somministrazione giornaliera Adeguamento dosaggio ad intervalli di 6 settimane miglioramento dei sintomi livelli di TSH e FT4 che devono essere riportati nel range di normalità

IPOTIROIDISMO TERAPIA Trattamento sostitutivo con L-tiroxina Formulazioni Compresse con lattosio Compresse senza lattosio Sospensione etanolica (gocce, flaconi pre-dosati) Capsule molli

SICUREZZA TERAPIA SOSTITUTIVA CON ORMONI TIROIDEI Sintomi da ipertiroidismo Tachicardia Fibrillazione atriale Osteoporosi RIDUZIONE DELLA DOSE

SICUREZZA TERAPIA SOSTITUTIVA CON ORMONI TIROIDEI L’ipertiroidismo sub clinico si associa ad aumentata incidenza di fibrillazione atriale in soggetti >60 anni Sawin CT, N ENGL J MED 1994 331:1249 Coppola AR, JAMA, 2006;295:1033

SICUREZZA In donne in premenopausa TERAPIA SOSTITUTIVA CON ORMONI TIROIDEI SICUREZZA Effetto del trattamento a lungo termine con ormoni tiroidei sulla massa ossea In donne in premenopausa Riduzione della BMD a livello rachide lombare e femorale Maggiore compromissione dell’osso corticale rispetto all’osso trabecolare Uzzan B, JCEM 1996; 81:4278

IPOTIROIDISMO TERAPIA Trattamento sostitutivo con T3 ha emivita breve (circa 1 giorno) ampie fluttuazioni di T3 sierico I livelli circolanti di FT4 non variano non sono utili per il monitoraggio della terapia possono indurre ad incrementi non appropriati della terapia I livelli circolanti di TSH riflettono l’adeguatezza della terapia Indicazioni al trattamento Temporaneamente nei pazienti con carcinoma tiroideo che devono essere sottoposti a scintigrafia e trattamento con I131 Trattamento sostitutivo con T3+T4 (5 mg + 75 mg) La maggior parte degli studi non mostrano efficacia > della monoterapia con T4 In qualche studio > efficacia su umore, qualità di vita, performance psicometrica Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

IPOTIROIDISMO TERAPIA In gravidanza >> SHBG >> clearance di T4 passaggio di T4 al feto è in genere necessaria una dose di T4 maggiore per mantenere l’eutiroidismo TSH va controllato all’inizio di ogni trimestre Il TSH va controllato anche dopo sei mesi dall’inizio di terapia estrogenica in donne ipotiroidee in trattamento sostitutivo Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

IPOTIROIDISMO CENTRALE TERAPIA SOSTITUTIVA Terapie specifiche : TRH rhTSH (non utilizzate) Il trattamento di scelta è rappresentato dalla L-Tiroxina, con modalità simili all’ipotiroidismo primario

IPOTIROIDISMO CENTRALE TERAPIA SOSTITUTIVA CON ORMONI TIROIDEI EFFICACIA FT4 ai limiti alti della norma Utile per individuare i casi di sotto dosaggio FT3 ai limiti bassi della norma Utile per individuare i casi di sovra dosaggio Ferretti et al, 1999; Alexopoulou O et al, 2004 Il dosaggio del TSH, nella maggior parte dei casi basso o normale, non è indicato

SICUREZZA IPOTIROIDISMO TERAPIA Interazioni con altri ormoni CORTISOLO ACTH TSH T4 T3 Il trattamento con L-Tiroxina, in presenza di iposurrenalismo non trattato, aumentando la clearance del cortisolo, può esarcerbare i segni di tale carenza Ross DS, UpToDate (14.3) October 2006

SICUREZZA IPOTIROIDISMO TERAPIA Interazioni con altri ormoni T4 T3 TSH Terapia con rhGH T4 T3 AUMENTA RIDUCE TSH Conseguenza clinica: Ipotiroidismo centrale

IPOTIROIDISMO Ipotiroidismo subclinico Il termine “ipotiroidismo subclinico” definisce una diagnosi di laboratorio e non sempre corrisponde ad una reale condizione morbosa, associata a sintomatologia clinica specifica o a danni all’organismo nel tempo Il quadro clinico è caratterizzato da un TSH sierico superiore alla norma associato a frazioni libere degli ormoni tiroidei (FT4) nei limiti di essa Prevalenza dopo i 60 aa 10% nelle donne 4% negli uomini nei giovani 8% 4% Si tratta di soggetti normali con TSH costituzionalmente elevato oltre il 97° (terzo percentile alto) dei valori di TSH

IPOTIROIDISMO Possibili Conseguenze: Ipotiroidismo subclinico alterazioni del profilo lipidico problematiche cardiache disturbi psichiatrici obesità secondaria a riduzione del metabolismo basale malformazioni fetali e ritardo mentale nei nuovi nati progressione verso l’ipotiroidismo franco

IPOTIROIDISMO Ipotiroidismo subclinico Possibili Conseguenze: alterazioni del profilo lipidico studi di intervento hanno mostrato correlazione significativa tra elevazione del TSH e aumento dei valori del colesterolo e delle LDL il miglioramento di tali parametri dopo la terapia con LT4 Tale correlazione sembra più definita per valori di TSH > 10.0 mU/L Nessuna modificazione veniva riscontrata per HDL e trigliceridi

IPOTIROIDISMO Ipotiroidismo subclinico Possibili Conseguenze problematiche cardiache i lavori disponibili mostrano risultati contrastanti Rotterdam study →fattore indipendente di rischio per l’aterosclerosi e la malattia ischemica cardiaca nelle donne in età avanzata disturbi psichiatrici è riportata una correlazione positiva fra ipotiroidismo subclinico e depressione nei pazienti in età avanzata, con riduzione delle funzioni cognitive e miglioramento della sintomatologia nei pazienti trattati obesità secondaria a riduzione del metabolismo basale Tagliaferri ha riscontrato la riduzione della “resting energy expenditure” solo in pazienti obesi

IPOTIROIDISMO Possibili Conseguenze: Ipotiroidismo subclinico malformazioni fetali e ritardo mentale nei nuovi nati non sono disponibili dati conclusivi, anche se è stato riscontrato un aumento significativo di distacco placentare e di nascita pretermine progressione verso l’ipotiroidismo franco esiste una correlazione lineare positiva tra i valori di TSH (quando elevati) ed il rischio di sviluppare ipotiroidismo franco → 2 - 5% /anno Il rischio è raddoppiato nei casi in cui l’elevazione del TSH è associata a positività dei TPOAb

IPOTIROIDISMO Quando trattare? Ipotiroidismo subclinico gravidanza in atto (o programmata) inadeguata terapia sostitutiva per una pregressa terapia chirurgica o radiometabolica, in caso di TSH > 10 mU/L in presenza di patologia nodulare o gozzo all’esame clinico o ecografico in caso di iperlipemia resistente alla dieta ed alla attività fisica Non sono indicazioni valide al trattamento con LT4: aumento di peso o senso di gonfiore sintomi psichici generici deterioramento cognitivo Prima di iniziare la terapia è opportuno attendere 3 mesi e confermare i valori elevati di TSH Iniziare la terapia con LT4 a basso dosaggio (25 - 50 mg/dì), evitare di raggiungere livelli di TSH soppressi (consigliabili valori di TSH fra 0.5 e 2.5 mUI/ml)

IPOTIROIDISMO Quale condotta quando non viene iniziata la terapia? Ipotiroidismo subclinico Quale condotta quando non viene iniziata la terapia? Dosare periodicamente (ogni 6 mesi) il TSH e la FT4, soprattutto se gli anticorpi antiperossidasi sono positivi, vista la non trascurabile percentuale annua di progressione verso l’ipotiroidismo clinicamente conclamato.

Fattori che aumentano la richiesta di IPOTIROIDISMO Monitoraggio della terapia sostitutiva Ruolo dei livelli circolanti di TSH Fattori che aumentano la richiesta di l-Tiroxina

IPOTIROIDISMO Monitoraggio della terapia sostitutiva Ruolo degli anticorpi antitiroide

IPOTIROIDISMO Anticorpi antiTPO Monitoraggio della terapia sostitutiva Ruolo degli anticorpi antitiroide Anticorpi antiTPO Rimangono positivi per anni Non sempre indicano anomalie della funzione tiroidea In pazienti con tiroidite di Hashimoto possono essere indosabili Soggetti con ab antiTPO possono non sviluppare mai malattie tiroidee

IPOTIROIDISMO Monitoraggio della terapia sostitutiva Ruolo degli anticorpi antitiroide NON E’ UTILE MISURARE RIPETUTAMENTE I LIVELLI DI ANTICORPI ANTITIROIDE ESSENDO L’OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO LA CORREZIONE DELLA CONSEGUENZA PIUTTOSTO CHE DELLA CAUSA DELL’IPOTIROIDISMO

IPOTIROIDISMO Monitoraggio della terapia sostitutiva Patologie concomitanti POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMMUNE Tipo II Prevalenza 1.4 - 2.0 per 100.000 abitanti Può comparire a tutte le età più frequentemente 30-40 anni

IPOTIROIDISMO sospettare APS II Monitoraggio della terapia sostitutiva Patologie concomitanti ~ 50 % dei pazienti con insufficienza surrenalica sviluppano APS II Gli adulti con questa condizione dovrebbero essere sottoposti a screening per patologie tiroidee e diabete mellito ogni 5 anni 1 % dei pazienti con patologie tiroidee sviluppano insufficienza surrenalica Lo screening per l’insufficienza surrenalica non è indicato nei pazienti con patologie tiroidee Se i pazienti ipotiroidei sviluppano una malattia severa o segni (perdita di peso, pigmentazione cutanea e delle mucose, ipotensione, ipoglicemia) o sintomi (astenia, adinamia, anoressia, nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, sincope) di insufficienza surrenalica sospettare APS II