Caso Clinico a cura di Francesca D’Errico Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo- Sezione di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Direttore: Prof A. Di Leo Policlinico di Bari 1

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PRE-OLT Caratteristiche Strategia comprensiva del rischio perioperatorio e a lungo termine Non esiste algoritmo codificato Protocollo centro-dipendente

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PRE-OLT  Consider an institutional cardiology consultant team for formal cardiac assessment of all LT candidates   Resting electrocardiogram : All candidates Assess for dysrhythmias Assess for evidence of CAD Assess QT interval Resting echocardiogram: All candidates Assess LV function Assess valvular function Assess RV function Assess RVSP Noninvasive ischemia testing: All candidates with CAD risk factors or age>40 Good functional capacity Consider exercise stress testing Diminished functional capacity Consider DSE or SPECT Noninvasive ischemia testing: All candidates with CAD risk factors or age>40 Good functional capacity Consider exercise stress testing Diminished functional capacity Consider DSE or SPECT Cardiovascular Assessment of the Liver Transplantation Candidate.

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA PRE-OLT Right-heart catheterization: All candidates with elevated RVSP( PAPs > 40mmHg) RV dysfunction History of POPHTN Severe TR Coronary angiography: All candidates with history of CAD Age >55 with history of DM Abnormal stress test Non diagnostic ischemia testing Critically ill with CAD risk factors LV dysfunction on resting echo Cardiology reevaluation: All waitlisted candidates with acute clinical decompensation New cardiac symptoms Severe arrhythmia New-onset heart failure New evidence of CAD/acute coronary syndrome Cardiovascular Assessment of the Liver Transplantation Candidate.

Caso Clinico M, 62 anni. DM II da epoca imprecisata in tx con antidiabetici orali. Iperteso, dislipidemico, obeso. Ex tabagista. Abuso etilico fino a 30 anni fa. 2010: sdr coronarica acuta trattata con by-pass aorto-coronarico. 5

2014 Primo scompenso ascitico e diagnosi di cirrosi epatica di verosimile origine metabolica (post ALD) MELD 12/13. Marzo 2017 Ricovero in ambiente internistico per incremento del versamento ascitico e comparsa di edemi declivi agli arti inferiori. Esegue: ETG addome: “epatopatia cronica evoluta, ipertensione portale, splenomegalia, abbondante ascite, colelitiasi”; EGDS: VE (F1, Cb, Lim, RWM-) e gastropatia congestizia.

Ecocardiogramma: VS di normali dimensioni interne, lievemente ipocontrattile (FE 50%), ipocinesia della porzione medio-apicale del VS. AS dilatato. Sezioni destre non dilatate. Insufficienza mitralica moderata (PAPs 28+5mmHg). Doppler mitralico: disfunzione diastolica di primo grado del VS. Il paziente viene sottoposto a tx diuretica infusionale e a paracentesi evacuative con riduzione degli edemi e dell’ascite. Nei mesi successivi seguono diversi ricoveri per scompenso ascitico e il pz viene gestito con terapia medica e ripetute paracentesi evacuative fino ad Agosto 2017 quando viene riferito al centro trapianti di fegato.

Valutazione pre-OLT Valutazione trapiantologica: “…In ragione della importante compromissione cardiaca, la potenziale candidabilità a trapianto epatico è legata ad una approfondita e globale valutazione cardiologica”. PFR nei limiti. Agosto 2017: Ecocardio (FE 50%)e rivalutazione cardiologica: alla luce dell’elevato rischio cardiovascolare, in previsione dell’inserimento in lista trapianto di fegato, si consiglia controllo coronarico. Acustica toracica non idonea all eco stress con DOB

Valutazione pre-OLT Agosto 2017: in considerazione dello stato anemico del pz (con SOF+) ed IRC si decide di effettuare scintigrafia miocardica di perfusione: “difetti irreversibili della porzione prossimale e media della parete inferiore e della porzione prossimale e media della parete postero-laterale; minimo difetto di perfusione a livello dell’apice”. Settembre 2017 coronarografia selettiva dx e sx e controllo by-pass: “ CD: “Coronaropatia critica multivasale. By pass pervio ed a buon flusso”.

Ulteriori indagini? Se sì quali? Trapianto?

Domande 1) Cosa si intende per rischio CAD nel paziente candidato ad OLT? 2) Quali protocolli attuare nella valutazione? 3) Quando può essere definito “accettabile” il rischio CAD in relazione al trapianto di fegato? 3) Quali sono i criteri di controindicazione assoluta ad OLT?

Hepatology  2017 Jul 13. A Point-based Prediction Model for Cardiovascular Risk in Orthotopic Liver Transplantation: The CAR-OLT Score. VanWagner LB et al The point-based CAR-OLT risk score can identify patients at risk for CVD complications after OLT surgery (available at: www.carolt.us). This score may be useful for identification of candidates for further risk stratification or other management strategies to improve CVD outcomes after OLT. This score was derived in a population of 1,024 orthotopic liver transplantrecipients age 18-75 years at a single large academic transplant center.