PRINCIPI DI VALUTAZIONE DELLE SPIROMETRIE

Che cos’è la spirometria? Spirometria è un test fisiologico che misura come un individuo inala o espira volumi di aria in funzione del tempo. Il segnale primario misurato dalla spirometria può essere il volume o il flusso E’ un esame sforzo dipendente Necessita della collaborazione del paziente e di personale preparato in grado di effettuare il test La spirometria forzata può essere rappresentata con un tracciato ‘FLUSSO-VOLUME’ oppure ‘VOLUME-TEMPO’

Spirometria forzata: tracciato Volume-tempo FEV1 o VEMS ( Forced expiratory  volume in the 1st second = Volume Espiratorio Massimo nel 1’ Secondo) FVC o CVF (Forced vital capacity = Capacità vitale forzata)   FEV1 Volume FVC Tempo 1‘ Secondo

Tracciati Volume – Tempo e Flusso – Volume Volume Flusso Tempo Volume Volume Corrente Espirazione Inspirazione

2 unità di flusso vs 1 unità di volume Rappresentazione: si usa scala 2:1 OK flow [l/s] volume [l] 2 : 1 1 : 1 1 : 2 2 unità di flusso vs 1 unità di volume

Elemento critico Variabilità che condiziona la misura e la valutazione della funzione respiratoria Standardizzazione insieme di procedure finalizzate alla riduzione della variabilità

Spirometry standardization steps Accuratezza Precisione ATS/ERS TASK FORCE. Eur Respir J 2005.

Calibrazione e Verifica Calibrazione: regolazione interna dello strumento affinché legga un volume assolutamente corretto Verifica: controllo dello strumento per vedere se legge un volume noto entro limiti di errore accettabili La verifica controlla il funzionamento dello strumento prima o dopo che sia stato calibrato Siringa da 3 Litri La calibrazione può essere necessaria o meno, ma la verifica deve essere fatto su base routinaria ogni giorno di lavoro

Accuratezza e Precisione Accuratezza: quanto la misurazione riflette i valori reali Accuratezza Precisione: ripetibilità delle misure in uno stesso paziente Precisione

Procedure Paziente seduto con i piedi sul pavimento, libero da eventuali costrizioni nell'abbigliamento Deve indossare lo stringinaso, collegarsi al boccaglio sterile e stringerlo con tra le labbra, mantenendo il mento leggermente elevato ed il collo in estensione Deve respirare tranquillamente per alcuni secondi.

Manovra espiratoria forzata massimale Criteri fondamentali per una spirometria «accettabile»: inspirazione completa sforzo espiratorio massimale seguito da una espirazione prolungata per almeno 6 secondi con un plateau al termine dell'espirazione; inizio espirazione senza esitazioni (il PEF deve essere elevato e riproducibile) con assenza di perdite espiratorie prima dell'espirazione forzata assenza di artefatti come tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile o non massimale, interruzione precoce

Inizio esplosivo PEF Inizio dell’espirazione

Criteri di fine test Nessun cambio di volume per >1s Tempo di espirazione > 6s

Criteri di Accettabilità e Ripetibilità Eur Respir J 2005; 26: 319-338

Artefatti e errori frequenti: Inizio incerto

Artefatti e errori frequenti: Sforzo sub-massimale, assenza di PEF

Artefatti e errori frequenti: tosse

Artefatti e errori frequenti: Interruzione precoce, chiusura della glottide

Criteri di ripetibilità Una volta ottenute tre prove accettabili, le prove sono ripetibili se: la differenza tra i due FVC migliori è <150 ml la differenza tra i due FEV1 migliori è <150 ml Nel caso questi criteri siano raggiunti l’esame può essere concluso Altrimenti si prosegue sino a ottenere tali criteri effettuando un massimo di otto manovre oppure interrompendo l’esame nel caso il soggetto/paziente non sia in grado di continuare Devono essere conservate almeno 3 prove accettabili

Scelta della curva migliore Dopo avere verificato la ripetibilità: Si calcola il rapporto FEV1/FVC dai migliori valori ottenuti (anche provenienti da curve diverse) La curva migliore è quella con la più alta somma di FEV1 e FVC (tutti gli altri indici sono presi da questa curva)

Scelta della curva migliore Controllare la ripetibilità Selezionare la manovra con la più alta somma di FEV1 e FVC

Pulizia e controllo delle infezioni L’esame spirometrico potenzialmente può provocare la trasmissione di infezioni tra i pazienti/personale Metodi di prevenzione: Lavare le mani frequentemente Utilizzo di guanti Disinfezione e sterilizzazione effettuata regolarmente Uso di boccagli monouso Uso di filtri antibatterici monouso

INTERPRETAZIONE DELLE ALTERAZINI FUNZIONALI RESPIRATORIE Il deficit ventilatorio ostruttivo è una riduzione eccessiva del massimo flusso espirato in relazione al massimo volume espirato. Implica un restringimento delle vie respiratorie durante l'espirazione [...] Il deficit ventilatorio restrittivo è caratterizzata da una riduzione della capacità polmonare totale (TLC) […], e da un normale rapporto FEV1/VC Il difetto ventilatoria misto è caratterizzata dalla coesistenza di ostruzione e restrizione ERJ 2005; 26: 955A

Tipico pattern OSTRUTTIVO (ridotto FEV1/FVC) Flusso Tipico pattern RESTRITTIVO (FEV1/FVC normale, TLC ridotta) Volume

Tracciati flusso-volume: NORMALE VS ostruzione e restrizione

Interpretazione OSTRUZIONE è definita con la spirometria da una riduzione del rapporto FEV/(F)VC sotto il 5°percentile del valore previsto RESTRIZIONE non può essere identificata con la spirometria semplice poiché è necessario che la capacità polmonare totale sia inferiore al 5°percentile del valore previsto. Tuttavia è molto probabile quando: FEV1/(F)VC è normale o aumentato e (F)VC è ridotto. Il 5 °percentile della distribuzione di frequenza dei valori misurati nella popolazione normale è quel valore per il quale solo il 5% delle persone "sane" ha un valore inferiore. Generalmente è indicato come LLN (Lower Limit of Normal).

Spirometria normale Lower Limit of Normal = 5 °percentile della distribuzione normale

Per la diagnosi di BPCO, secondo il documento GOLD: Il criterio spirometrico per la limitazione del flusso aereo rimane un rapporto FEV1/FVC post-broncodilatatore <0,70. Questo criterio è stato scelto perché [ndr] è semplice e indipendente di valori di riferimento, ed è stato utilizzato in numerosi studi clinici che formano la base di conoscenze dalla quale sono state tratte la maggior parte delle nostre raccomandazioni per il trattamento. Va osservato che [..] l'uso del rapporto fisso FEV1/FVC per definire la limitazione al flusso può aumentare la frequenza di diagnosi di BPCO negli anziani e ridurla negli adulti sotto 45 anni, soprattutto in caso di malattia lieve. GOLD 2017

Errori del rapporto FEV1/FVC <0,70 nell’identificazione dell’ostruzione 80 75 GOLD False negative FEV1/FVC LLN (%) 70 False positive 65 LLN 60 25 50 75 Age (yr) NHANES: Enright & Kaminsky, Respir Care 2003

Interpretazione L’interpretazione avviene in 3 livelli sequenziali che si basano, nell’ordine su: FEV1/(F)VC (F)VC TLC. Per prima cosa deve essere considerato il rapporto FEV1/(F)VC Se FEV1/(F)VC è ridotto e (F)VC è normale è presente ostruzione Se non è presente ostruzione e (F)VC è normale la spirometria può essere considerata normale. Nei caso in cui (F)VC sia ridotta è necessario valutare TLC. Se non è presente ostruzione, (F)VC è ridotta e TLC è ridotta si tratta di una sindrome disventilatoria restrittiva. Se è presente ostruzione, (F)VC è ridotta e TLC è normale o aumentata è confermata la presenza di ostruzione, eventualmente associata a iperdistensione polmonare. Se è presente ostruzione, (F)VC è ridotta e TLC è ridotta è presente una sindrome disventilatoria mista. ù Quando il rapporto FEV1/(F)VC è normale, VC è ridotta ma TLC è normale o aumentata siamo di fronte a un caso particolare di ostruzione (detta pseudorestrizione) che senza la misura di TLC potrebbe essere classificata erroneamente come restrizione.

Algoritmo interpretativo FEV1/FVC normale sì no FVC normale no sì FVC normale sì no TLC normale o aumentata no TLC normale o aumentata sì sì no MISTO NORMALE RESTRIZIONE OSTRUZIONE Mod. ERJ 2005; 26: 955