Convegno Interregionale SIE Triveneto Verona 29 maggio 2008 Policitemia Vera …su 2 casi clinici, uno di vecchia data e uno recente: aspetti clinici, diagnostici e terapeutici. Anna Guella e Paolo Vivaldi Struttura Semplice di Ematologia - Ospedale S.Chiara di Trento

Caso clinico n° 1 “vecchio” 12/1993. Donna di 41 anni. Ht 55,5 %, Hb 17,4 g/dl, RBC 5960 x 10127L; WBC 9,7 x 109/L; Plt 613 x109/L. E.o milza non palpabile. Anamnesi: ipertensione dal 04/1993 in trattamento. Emogasanalisi: SO2 96, PO2 85 mmHg. CrPh1 neg; BOM cellularità 80% con iperplasia trilineare e modesto rinforzo della trama reticolinica. Massa eritrocitaria 35,6 cc/kg; Eritropoietina 2,3 mU/ml. Diagnosi: Policitemia Vera Tefferi A et al. Blood. 2007;110:1092-97

Caso clinico n° 2 “recente” 01/2008. Maschio di 49 anni emocromo Ht 56,3 %, Hb 18,8 g/dl, WBC 22,9 x 109/L, Plt 422 x109/L Storia di ipertensione arteriosa da 10 anni e in trattamento ricerca CrPh1 e Bcr/abl negativi Eritropoietina 2,3 mU/ml. BOM cellularità 90% con iperplasia trilineare e trama reticolinica lievemente aumentata. Eco milza: asse polo-polare 13,2 cm mutazione JAK2 V617F positiva omozigote

Tefferi A et al. Blood. 2007; 110:1092-97

15 anni di storia clinica del 1° caso: terapia 12/1993 HU 1 o 2 c al dì buon controllo dell’Ht < 45%; 11/2001 + Salassoterapia 01/2005 WBC 21 x 109/l con metamielociti e eritroblasti, Plt 872 x 109/l. E.o. milza non palpabile; BOM iperplasia trilineare e reticolo lievemente e focalmente aumentato; HU 3 c al dì + salasso 10/2005 (Plt non contrallate > 700 x 109/l.) + IFN (3x106/7gg) + HU + salasso 07/2006 lichen ruber planus: sospeso IFN sino oggi HU 2 o 3 c/die + Salassoterapia. Nell’ultimo anno n° 6 salassi complessivi: Ht < 50 e > 45%. Plt < 400 x 109/l.

nessun evento trombotico 15 anni di storia clinica del 1° caso: evoluzione nessun evento trombotico non evoluzione a mielofibrosi

Policitemia Vera: evoluzione Studio ECLAP (1638 paz con PV) mortalità totale del 3,7 % persone/anno; 45% eventi cardiovascolari e 13% leucemia acuta; 4% emorragie fatali; 2,3% mielofibrosi 1. ridurre al minimo il rischio di trombosi 2. prevenire la progressione a mielofibrosi o leucemia acuta Marchioli R et al. JCO. 2005; 23(10):2224-32 Barbui T. Haematologica. 2006;2(6):32-35

PV: complicanze cardiovascolari Studio ECLAP (1638 paz con PV) Marchioli R et al. JCO. 2005; 23 (10):2224-32

ASA 100 mg/die a tutti i pazienti con PV 1. PV: la terapia Studio ECLAP ASA 100mg/die riduzione significativa di mortalità totale, morte cardiovascolare, trombosi non fatale (senza significativo aumento del rischio di complicanze emorragiche) ASA 100 mg/die a tutti i pazienti con PV Marchioli R et al. JCO. 2005; 23(10):2224-32 Finazzi G, Barbui T. Blood. 2007(109): 5104-11 Barbui T. Haematologica. 2006;2(6):32-35

2. PV: la terapia Salassoterapia paziente: a basso rischio (trombotico) Salassoterapia < quale valore di Ht ? < 45% (PSVG 1980); WPItaliano – Gimema analizza 2 livelli di Ht (45 o 50%) Tefferi A, Barbui T. Mayo Clin Proc. 2005;80:1092-97 Finazzi G, Barbui T. Blood. 2007;109:5104-11 Barbui T. Haematologica. 2006;2(6):32-35

Terapia citoriduttiva 3. PV: la terapia paziente: ad alto rischio; con eccessiva richiesta di salassi; con splenomegalia importante; con prurito incontrollabile. Terapia citoriduttiva HU; busulfano e pipobromano negli anziani; interferone e anagrelide in donne in gravidanza e in pazienti molto giovani Berk PD et al. Semin Hematol.1986;23:132-43 Finazzi G et al. BrJHaematol. 2000;110:577-583 Cortelazzo S. et al. NEJM.1995;332:1132-36 Barbui T. Haematologica. 2006;2(6):32-35

Salassoterapia e aggressivo controllo dei fattori di rischio 4. PV: la terapia paziente: a rischio intermedio Salassoterapia e aggressivo controllo dei fattori di rischio McMulin MF et al. Br J Haematol. 2005;130:174-95 Barbui T. Haematologica. 2006;2(6):32-35 Finazzi G, Barbui T. Blood. 2007(109): 5104-11

PV: aspetti clinici particolari ? leucocitosi > 15 x 109/L è fattore di rischio trombotico indipendenti ? omozigosi JAK2 V617F è fattore di rischio evolutivo (di mielofibrosi) ? Carobbio A et al. Blood, 2007 Vannucchi AM et al. Blood, 2007

ASA 100mg/die + salassoterapia < 45% la terapia del 2° caso clinico C.U. 1959 emocromo Ht 56,3 %, Hb 18,8 g/dl, WBC 22,9 x109/L, Plt 422 x109/L e mutazione omozigote del JAK2 ASA 100mg/die + salassoterapia < 45% é realmente da considerarsi paziente a basso rischio trombotico ?

1. PV: aspetti clinici particolari trombosi venosa splancnica (SVT) sindrome di Budd-Chiari; ostruzione della porta ricerca della mutazione JAK2 V617F per una diagnosi precoce di malattia mieloproliferativa cronica Patel, Gastroenterology, 2006. Primignani Hepatology,2006. Chung NEJM, 2006

aspetti terapeutici futuri PEG-intron: riduce la % di alleli mutati del JAK2 Imatinb 800mg/die o nuovi inibitori del JAK2 Jones, Blood 2006. Silver, Leukemia 2003. Gaikwad, Blood 2006. Kiladijan, Blood 2006. Pardanani, Blood 2006.