Dott.ssa Ludovica Magi 20/03/2018 Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Digerente Meeting Clinico Caso Clinico Dott.ssa Ludovica Magi 20/03/2018

Caso Clinico Uomo di 44 anni BMI 25.4 Ex fumatore (interrotto 7 aa , fumava circa 15 sig/die) Alcol occasionale ( circa 3 U alcoliche/settimana) Terapia domiciliare: nessuna Familiarità per diabete mellito tipo II (madre); diabete tipo I (due fratelli) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Orchidopessi a 9 aa Bronchiti ricorrenti

Caso Clinico MDG Da un mese (primi di gennaio) comparsa di: ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Da un mese (primi di gennaio) comparsa di: astenia, nausea, ripienezza post-prandiale e riduzione dell'appetito in assenza di dolori addominali Perdita di circa 3 Kg Circa due settimane dopo l’inizio dei sintomi comparsa di ittero MDG

Caso Clinico 31/01 G.R Hb MCV PLT G.B. N% L% M% E% B% 5,15 16,6 105,6 203 6,13 52,2 35,4 5,9 5,5 1 PCR 0,3 mg/dl GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 621 U/L (x 16) 1139 U/L (x 30) 179 U/L 136 U/L 11,06/5,96 mg/dl INR 0.9 EBV IgG/IgM HAV IgM Anti-HBs HBsAg Anti-HCV +/- - 0 mU/ml

ECOGRAFIA EPATO-BILIARE Caso Clinico 01/02 ECOGRAFIA EPATO-BILIARE Fegato di dimensioni nei limiti senza alterazioni parenchimali. Colecisti scarsamente distesa, alitiasica. Non aspetti patologici a carico delle vie biliari intra ed extra epatiche. Vena porta normale per morfologia e carico. Nulla da segnalare a carico di milza e pacreas. Pronto Soccorso (02/02): Esami ematici sovrapponibili; Osservazione e idratazione ev

Caso Clinico Ricovero in reparto (04/02): ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Uomo di 44 anni BMI 25.4 Ex fumatore (interrotto 7 aa , fumava circa 15 sig/die) Alcol occasionale ( circa 3 U alcoliche/settimana) Terapia domiciliare: nessuna Familiarità per diabete mellito tipo II (madre); diabete tipo I (due fratelli) ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Orchidopessi a 9 aa Bronchiti ricorrenti ANAMNESI FARMACOLOGICA: Riferita assunzione di Ciproxin ( 1 g x 2 per 1 settimana) a metà dicembre per bronchite

Caso Clinico G.R Hb MCV PLT G.B. N% L% M% E% B% 4,7 x 106 15,7 g/dl 102 fl 179,000 6980 49,8 % 36,9% 6,8 % 5,9 % GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 279 U/L (x 8) 611 U/L (x 11) 90 U/L 100 U/L 12,6/9,3 mg/dl Col tot HDL Trigliceridi 174 mg/dl 6 mg/dl 310 mg/dl Folati Vit B12 ferritina 4,9 ng/ml 711 pg/ml 690 ng/ml

Caso Clinico Fegato di normale volume (DAP lobo destro=11.5 cm; vn<13 cm) ed ecostruttura omogenea. Margini epatici regolari. Vena porta di normale calibro all’ilo (11.4 mm, vn<13mm). Colecisti contratta con pareti di spessore lievemente aumentato (3.6 mm; paziente non digiuno). Per quanto valutabile, assenza di immagini patologiche endoluminali. Vie biliari intra-epatiche non dilatate. Via biliare principale di calibro normale all’ilo (4.9 mm; vn<5 mm). Milza di normale volume ad ecostruttura omogenea (DL=11.5 cm; vn<11.5 cm). Pancreas di normale volume (DAP a livello della testa=27.7 mm; vn<30) ad ecostruttura iperecogena. Dotto di Wirsung non visibile.

Caso Clinico 06/02 Bil tot/dir 12,4/9,3 mg/dl HBcAg IgM HBeAg HEV IgM - CMV IgG/IgM +/- 06/02: AUTOANTICORPI (ANA, cANCA, pANCA, AMA, ASMA) Inizia terapia con DEURSIL 300 mg x3

Caso Clinico HIV 1/2 09/02 Bil tot/dir - 14,6/10,6 mg/dl 12/02 12/02 BIOPSIA EPATICA inizia TERAPIA con DELTACORTENE 50 mg/die

Caso Clinico 15/02 DIMISSIONE Autoanticorpi Istologico Virus A, E, B, C - CMV – EBV – HIV – Farmaci Alcol Cause extraepatiche GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 58 U/L 127 U/L 49 U/L 84 U/L 11,9/9,5 mg/dl 15/02 Autoanticorpi Istologico GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 279 U/L (x 8) 611 U/L (x 11) 90 U/L 100 U/L 12,6/9,3 mg/dl 05/02 TERAPIA DOMICILIARE: Deltacortene 25 mg x 2; Deursil 300 mg x3

Caso Clinico 20/02 VISITA AMBULATORIALE GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 58 U/L 106 U/L 61 U/L 89 U/L 13,2/7 mg/dl Aggiunge in TP ½ cp di deltacortene 25 mg (50+12,5 mg)

Caso Clinico 21/02: DAY HOSPITAL Virus A, E, B, C - CMV – EBV – HIV – Farmaci Alcol Cause extraepatiche Autoanticorpi +/- Istologico ? RIPETERE BIOPSIA EPATICA PRELIEVO BIOCHIMICO RAME CERULOPLASMINA 124 ug/dl 47.6 mg/dl VZV IgG/ IgM HSV 1 IgG/IgM HSV2 IgG/IgM Toxoplasma IgG/IgM +/- -/- -/+ GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 48 U/L 91 U/L 64 U/L 83 U/L 10,9/8,4 mg/dl

Caso Clinico ESAME ISTOLOGICO

Caso Clinico EPATITE AUTOIMMUNE? /03 Deltacortene 50 mg GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 10/03 Deltacortene 40 mg GOT GPT GGT ALP Bil tot/diretta 60 U/L (x1,6) 144 U/L (x3,8) 125 U/L (x2) / 5,4/2,34 mg/dl EPATITE AUTOIMMUNE?

Epatite Autoimmune Prevalenza 15-25 casi su 100.000 in Europa Insorge a qualsiasi età con un picco alla pubertà e uno tra la 4° e 6° decade Predilige il sesso femminile (3:1) Quadro clinico eterogeneo: asintomatico fino a quadri di insufficienza epatica acuta Sintomi: marcata astenia, malessere, poliartralgie e dispepsia fino a quadri di epatite acuta itterica Fenotipo classico: alterazione degli indici di citonecrosi epatica si associano un’ipergammaglobulinemia policlonale IgG e la presenza di autoanticorpi circolanti non organo specifici (ANA; SMA; LKM1; anti-LC1; anti SLA/LP) Associata ad altre malattie immuno-mediate: Tiroidite di Hasimoto; Artite Reumatoide; Sindrome di Sjogren; Celiachia; Diabete mellito tipo I Quadro istologico: aspetti dell’infiammazione che sono caratteristici dell’AIH (infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare, necrosi periportale, rosette infiammatorie, emperipolesi) Trattamento: steroidi e immunosoppressori «AIH still remains a major diagnostic and therapeutic challenge. There are two major reasons for this apparent contradiction: Firstly, AIH is a relatively rare disease. Secondly, AIH is a very heterogeneous disease.» EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015

Epatite Autoimmune AIH definitiva: ≥ 7 AIH probabile: ≥ 6 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015 Hennes et Al. Journal of Hepatology 2008

Caso Clinico Score=6 Probabile AIH Score=5 AIH ?

Epatite Autoimmune AIH DRUGS VIRUS TRIGGERING FACTORS AUTOANTIGENS GENETIC FACTORS (HLA DR3-DR4) IMMUNOREGOLATORY

Epatite Autoimmune DILI and AIH Drug-induced AIH-like syndrome can account for approximately 9–12% of cases with classical features of AIH (nitrofurantoin, minocycline, hydralazine and methyldopa) Christina Weiler-Normann et Al, Journal of Hepatology 2011 EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis; Journal of Hepatology 2015

Caso clinico RUCAM score: 5 Ciprofloxacin Mechanism of Injury: suspected to be hypersensitivity Likelihood score: B  The drug is reported and known or highly likely to cause idiosyncratic liver injury and has a characteristic signature; between 12 and 50 cases including small case series have been described. Pattern: hepatocellular or cholestatic (the enzyme pattern can be initially hepatocellular and then evolve during the course of illness from a hepatocellular into a mixed or cholestatic pattern) Timing: typically short (2 days to 2 weeks); time to onset of mixed or cholestatic hepatitis is typically longer (2 to 12 weeks) Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) in Drug Induced Liver Injury:  0 or less indicate that the drug is “excluded” as a cause; 1 to 2 that it is “unlikely”; 3 to 5 “possible”; 6 to 8 “probable”; and greater than 8, “highly probable”.

Follow-up Conclusioni EPATITE AUTOIMMUNE EPATITE indotta da FARMACI ASMA e ANA debolmente positivi Età ( 4° decade) Familiarità Diabete tipo I Assenza di epatiti virali Risposta a terapia steroidea EPATITE indotta da FARMACI Esposizione recente Ciprofloxacina Associazione nota Protidogramma normale Risposta a terapia steroidea Follow-up