Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi Gestione clinica delle complicazioni del travaglio di parto (con enfasi sull’impiego dell’ecografia) Bologna, 22-23 novembre 2013 Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Alessandra Curti 1

Si stima che fino al 75% dei tagli cesarei sia eseguito in travaglio: Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Si stima che fino al 75% dei tagli cesarei sia eseguito in travaglio: 15-30% per arresto durante la prima fase del travaglio 10-25% per arresto durante la seconda fase del travaglio 10% per fallimento dell’induzione 10% per tracciato cardiotocografico non rassicurante (Zhang, AJOG 2010; 203: 326.e1-10) Alcune caratteristiche delle partorienti sono cambiate nel tempo: Età (> 40 anni) Parità (maggior numero di nullipare) Etnia (più asiatiche) Dobbiamo rivedere i partogrammi di riferimento per adeguare la nostra condotta di assistenza? Senza considerare che sempre più spesso si fa ricorso a metodi di induzione e all’analgesia epidurale 2

Nel 1955 Friedman diceva che… Fase attiva 1,2 cm/ora (para-) Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Fase attiva 1,2 cm/ora (para-) 1,5 cm/ora (para+) Fase latente Durata media:8 ore <20 ore (para-) <14 ore (para+) Nel 1955 Friedman diceva che… Dopo aver osservato 500 parti a termine che la relazione tra la durata del travaglio e la dilatazione cervicale poteva essere rappresentata da una curva a forma di S allungata, la cui prima fase divideva in latente (per raggiungere i 4 cm): media 8 (< 20 se para- e < 14 se para +) e attiva: 1,2 cm/h (para -) e 1,5 cm/h (para +) 3

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn care: Geneva: World Health Organization, 2003 World Health Organization. A Guide for Essential Practice. Philpott RH. Graphic records in labour. BMJ 1972;4:163 Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1972;79:592–8 Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1972;79:599–602 4

Criteri di inclusione: gravidanza singola a termine Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman coinvolto 19 ospedali degli Stati Uniti In circa la metà dei casi, indipendentemente dalla parità (0, 1, 2+), è stata eseguita infusione di ossitocina in travaglio 84% delle para 0 aveva scelto di sottoporsi ad analgesia epidurale (77% e 71% rispettivamente nel caso di para1 e para2+) Studio retrospettivo multicentrico, che ha incluso un totale di 62415 partorienti Criteri di inclusione: gravidanza singola a termine presentazione cefalica parto vaginale normali outcome perinatali 5

La curva delle nullipare non mostra un chiaro punto di inflessione Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Il passaggio da fase latente a fase attiva avviene a 6 cm di dilatazione La curva delle nullipare non mostra un chiaro punto di inflessione 6

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Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman 2,1 (9,7) 2,2 (10,7) 2,2 (10,4) 1,5 (4,7) 1,5 (5,1) 2,1 (7) In questa tabella, gli autori hanno dettagliato la durata del travaglio riportando il tempo di dilatazione da un centimetro all’altro (i valori sono riportati come mediana e 95° percentile) Per le multipare manca il dato dai 3 ai 4 cm perché nella quasi totalità dei casi erano state ammesse in sala parto quando già avevano raggiunto tale dilatazione Superati i 6 cm, le multipare raggiungono la diltazione completa molto più velocemente delle nullipara (circa 2 ore) 8

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Questa figura rappresenta l’andamento della prima fase del travaglio di una nullipara secondo il 95° centile a seconda della dilatazione al momento dell’ammissione in sala parto Indicando quindi dove porre una linea di azione e quindi individuando dei criteri di definizione del travaglio protratto 95 centile: A 2 cm: 20 ore A 3 cm: 18 ore A 4 cm: 16 ore A 5 cm: 12 ore 9

Fallimento dell’induzione Arresto della progressione del travaglio Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Nel 2012 il green journal ha pubblicato le conclusioni di un workshop organizzato dalla società di medicina materno-fetale e dall’ACOG proprio incentrato sulla modalità di parto e in particolare sulla prevenzione del primo taglio cesareo. In questo workshop, oltre a raccomandare l’induzione del travaglio solo per indicazioni mediche, in assenza delle quali procedere solo a 39 settimane compiute e in presenza di cervice favorevole (specialmente se la paziente è nullipara), sono state redatte “nuove” definizioni di fallimento dell’induzione e arresto della progressione del travaglio Fallimento dell’induzione Assenza di regolari contrazioni (ogni 3 minuti) e di modificazioni cervicale dopo almeno 24 ore di somministrazione di ossitocina (12 ore a membrane rotte) Arresto della progressione del travaglio Nessuna modificazione cervicale dopo 6 cm e a membrane rotte per > 4 ore in presenza di dinamica uterina valida o > 6 ore in assenza di dinamica uterina valida 10

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Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Dire definizione di travaglio spontaneo e di supportive care 12

(dilatazione: 4 cm e dinamica uterina adeguata) Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Studio prospettico europeo che ha valutato la fattibilità del partogramma ecografico nella valutazione della dilatazione cervicale, dell’impegno della parte presentata e della rotazione della testa fetale di 20 gravide a termine in travaglio (dilatazione: 4 cm e dinamica uterina adeguata) 13

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Inserire figura con il partogramma e spiegare i parametri utilizzati: Dilatazione cervicale: espressa in cm, valutata in un piano antero-posteriore posizionando il caliper interno-interno Discesa della parte presentata: distanza testa-perineo definita come la distanza minore tra il limite osseo outer della testa fetale e il perineo Rotazione della testa fetale: punto di riferimento è l’occipite Altri parametri non commentati: Caput: tumore da parte Moulding: accavallamento delle ossa craniche 14

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Valutazione della dilatazione cervicale: Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Il partogramma ecografico è un metodo fattibile (osservazione dei parametri nel 95% dei casi) Valutazione della dilatazione cervicale: ECO: non eseguibile per dilatazione >9 cm VISITA: tendenza a stima più larghe Valutazione dell’impegno della parte presentata: ECO: eseguita in tutti i casi Metodiche non equivalenti Valutazione della rotazione della testa fetale: VISITA: non eseguita in circa la metà dei casi 16

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Il primo stadio del travaglio presenta un andamento più graduale che in passato Il passaggio dalla fase latente a quella attiva avviene non prima del raggiungimento dei 6 cm di dilatazione cervicale La dilatazione cervicale tende ad accelerare al procedere del travaglio, in particolare in caso di multiparità Il management del primo stadio dovrebbe prevedere un atteggiamento conservativo < 6 cm di dilatazione per permettere la transizione in fase attiva Il taglio cesareo dovrebbe essere considerato come opzione in caso di modificazioni cervicali assenti fino a 6 ore in presenza di dinamica uterina valida e membrane rotte Commento al primo punto: Il travaglio ha un andamento più graduale, pur esitanto in un parto vaginale Commento al secondo punto: dopo il raggiungimento della soglia dei 6 cm, nessuna cambiamento del reperto ostetrico per 4 ore non è accettabile 17

Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi Gestione clinica delle complicazioni del travaglio di parto (con enfasi sull’impiego dell’ecografia) Bologna, 22-23 novembre 2013 Assistenza in periodo dilatante: un aggiornamento sui partogrammi 50 anni dopo Friedman Alessandra Curti 18