Raffaella De Giovanni Patologia nodulare tiroidea: Aggiornamento continuo MMG AUSL Romagna - ambito di Rimini Aggiornamenti in endocrinologia: obesità – noduli tiroidei Patologia nodulare tiroidea: caratteristiche dei noduli per i quali è indicato eseguire ago aspirato; a chi inviare i pazienti; tempistica per ricontrollo ecografico Rimini 16 Giugno 2018 SGR Raffaella De Giovanni

Domande l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

Nivolumab

TSH reflex

Ab anti TPO Dovrebbero essere verificati solo per valori di TSH ai limiti superiori di norma Non vanno ripetuti nel tempo

Ab anti TG Da eseguire in caso di negatività di ab anti TPO qualora il quadro ecografico sia compatibile con tiroidite In associazione con dosaggio di Tireoglobulina in Pz in follow up per carcinoma tiroideo differenziato

Tireoglobulina Follow up carcinoma differenziato della tiroide Nel sospetto di tireotossicosi factitia

Tireotossicosi come ausilio per definizione etiologica Ab anti recettore per il TSH Tireotossicosi come ausilio per definizione etiologica

Calcitonina Altre neoplasie endocrine (polmone,pancreas) Nel sospetto di tumore midollare della tiroide In caso di citologia indeterminata Altre neoplasie endocrine (polmone,pancreas) Insufficienza renale cronica Tiroidite cronica autoimmune Inibitori di Pompa Protonica Fumo Alcol

Domande l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

Benigno Basso rischio Medio rischio Alto rischio Ecografia: indagine chiave per la gestione del nodulo tiroideo e la valutazione del rischio di malignità Benigno Basso rischio Medio rischio Alto rischio Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Quando eseguire ecografia In presenza di: fattori di rischio gozzo noduli palpabili linfoadenopatie sospette Non vi sono indicazioni ad eseguire ecografie per screening

Aspetti clinici potenzialmente predittivi di malignità AACE/ACE/AME 2016

Nodulo benigno EU-TIRADS 2 rischio di malignità 0% Completamente anecogeno/cistico Spongiforme Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Nodulo basso rischio EU-TIRADS 3 rischio di malignità 2-4% Ovale, margini regolari, isoecogeno o iperecogeno FNAB > 2 cm Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Nodulo rischio intermedio EU-TIRADS 4 rischio di malignità 6-17% Ovale, margini regolari, mediamente ipoecogeno FNAB > 1.5 cm Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Nodulo rischio alto EU-TIRADS 5 rischio di malignità 26-87% Presenta almeno 1 delle seguenti caratteristiche: Non ovale Margini irregolari Microcalcificazioni Marcatamente ipoecogeno FNAB > 1 cm Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Gozzo nodulare Individuare noduli ad elevato rischio indipendentemente dalle dimensioni; FNAB >1 cm Individuare noduli a rischio intermedio e descrivere quelli > 5 mm; FNAB >1.5 cm Individuare noduli a basso rischio e descrivere quelli > 10 mm; FNAB > 2cm In caso di numerosi noduli descrivere i 3 più significativi relativamente al rischio e alle dimensioni Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Caratteristiche fondamentali per la descrizione del nodulo e per la formulazione dello score Forma Margini Ecogenicità Composizione Spots iperecogeni Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Altri elementi Linfoadenopatie Estensione extratiroidea Margini Calcificazioni Spots iperecogeni Alone periferico Vascolarizzazione Rigidezza all’elastografia Crescita del nodulo Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Domande l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

Technique History Results Conclusion REPORT ECOGRAFICO US equipment, type of probe Patient with compromising factors History Family history of thyroid cancer History of neck irradiation during childhood, or known operative history with regard to the neck or thyroid Former FNA results Results Thyroid volume Echogenicity and vascularity of the gland Nodules (above 5 mm unless highly suspect) Location (side, superior, medial, inferior) Size (3 diameters A-P; T; L +/– volume) Shape, margins, echogenicity, composition, echogenic foci EU-TIRADS score Numbered and mapped out on the thyroid map Change of size Retrosternal extension Trachea deviation Study of lymph nodes (levels II, III, IV, V, VI) and of the thyroglossal duct Conclusion Normal examination or type of pathology Comparison to previous documents Final assessment category of the nodules (EU-TIRADS score) Management recommendations Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Eur Thyroid J 2017;6:225–237 Eur Thyroid J 2017;6:225–237

LESSICOSICO Eur Thyroid J 2017;6:225–237

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ATA 2015 ATA 2015

BTA 2014 Eur Thyroid J 2017;6:225–237

indicazioni all’agoaspirato AACE/ACE/AME 2016

Eur Thyroid J 2017;6:225–237

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Modalità richiesta agoaspirato Riccione Rimini Direttamente in corso di visita endocrinologica Telefonare DH Medico H Ceccarini 0541 608699 Direttamente in corso di visita endocrinologica Telefonare DH Medico H Infermi 0541 705623 Richiesta di agoaspirato tiroideo ecoguidato Non è necessario il digiuno Non è necessario sospendere terapia antiaggregante o anticoagulante

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TIR1 TIR1C CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Non diagnostico Non definito ripetizione FNAB dopo un mese Biopsia Se ecografia sospetta e crescita > 20% in 2d: chirurgia TIR1C CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Non diagnostico Basso ripetizione FNAB sorveglianza SIE 2018

CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) TIR2 CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Non maligno/benigno < 3 Nessun trattamento Chirurgia se > 4 cm nei giovani e in presenza di sintomi compressivi Chirurgia se sintomi compressivi: lobectomia per gozzo uninodulare, tiroidectomia per gozzo multinodulare Chirurgia se variazione quadro ecografico o aumento di volume (>50% o 20% 2d) Chirurgia per noduli benigni iperfunzionanti > 3cm nei giovani Laser o radiofrequenza per noduli benigni non sospetti all’eco previa ripetizione di FNAB SIE 2018

CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) TIR3A CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Lesione indeterminata a basso rischio 5-15% Ripetizione FNAB Atteggiamento conservativo Valutazione clinica ed ecografica Eventuali analisi mutazionali BRAF, RAS SIE 2018

CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) TIR3B CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Lesione indeterminata ad alto rischio 15-30% Chirurgia Atteggiamento conservativo e stretto monitoraggio ??? Eventuali analisi mutazionali BRAF, RAS SIE 2018

CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) TIR4 CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Sospetto di malignità 60-75% Chirurgia SIE 2018 SIE 2018

CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) TIR5 CATEGORIA DIAGNOSTICA RISCHIO ATTESO DI MALIGNITA’ (%) RACCOMANDAZIONE Maligno 98% Chirurgia SIE 2018

AACE/ACE/AME 2016

Domande l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

Follow up Nei noduli citologicamente benigni, eseguire il solo follow-up clinico, a meno che non siano causa di sintomi locali Considerare la ripetizione dell’esame clinico ed ecografico e il dosaggio del TSH dopo circa 12 mesi, in accordo con il contesto clinico. Se i noduli sono invariati al primo controllo ecografico, ripetere un secondo controllo ecografico non prima di 12 mesi. Nei noduli asintomatici con citologia ripetutamente benigna e senza caratteri clinici o ecografici di sospetto, il follow-up può essere interrotto Nei noduli con citologia benigna ma con caratteri clinici o ecografici di sospetto, ripetere la FNA . Nei noduli con crescita maggiore del 50% in volume o che diventino localmente sintomatici, ripetere la FNA AACE/ACE/AME 2016

Domande l'inquadramento diagnostico: laboratorio ecografia report ecografico indicazioni ad esecuzione di agoaspirato, chi pone l’indicazione modalità di richiesta di agoaspirato interpretazione es citologico follow up: quando ripetere l'eco  per un nodulo isolato e per un gozzo come monitorare un paziente operato di tumore alla tiroide

TSH TIREOGLOBULINA AB ANTI TIREOGLOBULINA Follow up TSH TIREOGLOBULINA AB ANTI TIREOGLOBULINA

AJCC 8th edition 2018

AJCC 8th edition 2018

ATA 2015

Grazie per l’attenzione