Selezione delle Pazienti Criteri Clinici Michele De Laurentiis UOC Oncologia Medica Senologica Istituto Nazionale Tumori “Fondazione Pascale” Napoli, Italia
Una volta stabilito di trattare una paziente con chemioterapia la scelta del regime ottimale non è semplice e tutte le linee internazionali (vedi NCCN in slide) tendono a fornire una serie di opzioni potenzialmente valide. Questo per ribadire che di fatto non esiste il ‘gold standard’ e che la scelta ottimale va personalizzata caso per caso, come già detto in precedenza.
Ca Mammario Metastatico Obbiettivi del Trattamento in funzione delle Caratteristiche Cliniche Characteristics Treatment Objectives Symptomatic/ poor PS Palliation Elderly/indolent disease/poor PS Improve TTP & QoL Amenable to locoregional control Increase response rate Young/good PS visceral mts Prolong survival In particolare, in assenza di guaribilità, ed essendo il carcinoma mammario metastatico altamente eterogeneo in termini di quadro clinico, l’obbiettivo terapeutico ottimale sarà di volta in volta diverso a seconda della situazione clinica. Uno schema indicativo degli obiettivi del trattamento in funzione del quadro clinico è riportato in questa slide. Per esempio, in presenza di malattia altamente sintomatica e con paziente con performance status scaduto, il principale obbiettivo terapeutico dovrà essere la palliazione dei sintomi, In presenza di malattia indolente e oligo-asintomatica (in particolare in pazienti anziane) la migliore scelta terapeutica è quella che tenda a preservare la qualità di vita rallentando, nel contempo, la progressione della malattia. Etc. Etc. 3
Ca Mammario Metastatico Sopravvivenza sul lungo follow-up Years 2 4 6 8 10 0.00 DFS 0.25 0.50 0.75 1.00 Median Survival = 20 months MD Anderson N=1544 FAC Al di là degli entusiasmi, vale la pena, comunque, di sottolineare che, sul lungo follow-up, la sopravvivenza di queste pazienti rimane trascurabile (intorno al 4% a 10 anni, come si evince da questa simulazione matematica della casistica dello stesso MDACC) e, pertanto, la malattia mammaria metastatica continua ad essere una malattia ‘Virtualmente Inguaribile’. Questa virtuale inguaribilità condiziona tutto l’approccio terapeutico che, in assenza della possibilità di guarigione, dovrà essere rivolto alla cronicizzazione della malattia. OS = 0.04 Estimates from Hortobagyi et al.; Exponential Survival (also see Grenbergh et al. JClinOncol)
Ca Mammario Metastatico Scelta Terapeutica Ottimale “ Use as many as Therapeutic Options possible either in Sequence or Combination to keep a E/T balance as long as possible (consider it a chronic disease” Dalle considerazioni fatte si evince che non è possibile stabilire in assoluto un ‘gold standard’ terapeutico per il carcinoma mammario metastatico, ma dare indicazioni su una serie di trattamenti standard, ognuno con le sue specifiche caratteristiche di efficacia/attività e tossicità. Nel singolo caso clinico solo un giudizio attento del potenziale rapporto efficacia/tossicità (E/T) in quella specifica situazione clinica, potrà condurci ad una scelta terapeutica ottimale. Non è quindi adeguato scegliere sempre e comunque la terapia ‘più efficace’ nella singola linea terapeutica, ma fare lo sforzo di immaginare l’intera strategia terapeutica, fino all’inevitabile exitus, e di ottimizzarla in funzione della cronicità della malattia. In altri termini, la scelta terapeutica ottimale sarà quella che, di caso in caso, ci consenta di utilizzare la maggior parte delle opzioni terapeutiche disponibli (in sequenza o in combinazione) al fine di ottenere un vantaggioso rapporto E/T quanto più a lungo possibile. Efficacy Toxicity
Aggressive Regimens Less Aggressive Regimens Life Threatening and/or highly symptomatic (and/or young) NON Life Threatening and/or oligo-symptomatic (and/or elderly) Volendo ancora una volta semplificare e schematizzare possiamo provare a seguire, nella scelta del regime chemioterapico ottimale, le indicazioni della slide Aggressive Regimens Less Aggressive Regimens
Myself Dammi Tre Parole Efficacia Tollerabilità Sottogruppi
Metanalysis of 1st line RCT Progression-Free Survival Non-BV (n=1008) BV (n=1439) Median, mo 6.7 9.2 HR (95% CI) 0.64 (0.57–0.71) 2.5 m The docetaxel+BV7.5 arm in AVADO was excluded from the pooled analysis. PFS data for patients who received non-protocol anti- cancer therapies prior to disease progression were censored. The primary analysis of PFS was based on IRF assessment for E2100 and on investigator assessment for AVADO and RIBBON-1. O’Shaugnessy et al, ASCO 2010 8
Metanalysis of 1st line RCT Objective Response Rate 50 45 49 40 35 30 25 32 20 15 10 5 Non-BV (n=788) BV (n=1105) *Includes only patients with measurable disease at baseline. O’Shaugnessy et al, ASCO 2010 9 9
Beva+Chemo in 1st line MBC Summary of Efficacy Data ORR: ≈ 50%-65% PFS : ≈ 2.0-5.5 months (average 2.5 m) 10 10
ORR: ≈ 57% PFS : ≈ 0.8 months No OS 11 11
ORR: ≈ 42% PFS : ≈ 1.9 months Yes OS (*) Volume 20 – Number 12 – June 2002 ORR: ≈ 42% PFS : ≈ 1.9 months Yes OS (*) (*) only ≈ 33% 1° line pts; only 17% pts in docetaxel arm crossed-over to capecitabine post-progression. 12 12
ORR: ≈ 40.8% PFS : ≈ 2.1 months Yes OS (p=0.049) (*) (*) paclitaxel was given at 175 mg/m2 q21; only 15.6% pts in paclitaxel arm crossed-over to gemcitabine post-progression. 13 13
Myself Dammi Tre Parole Efficacia Tollerabilità Sottogruppi
O’Shaugnessy et al, ASCO 2010 E2100, AVADO & RIBBON1 Metanalysis Grade ≥3 Selected Adverse Events (Aes) % Non-BV (n982) BV (n1679) Neutropenia 7.1 10.0 Sensory neuropathy 8.5 9.5 Hypertension 1.2 9.0 Febrile neutropenia 3.5 6.5 Venous thromboembolic event 3.8 2.8 Proteinuria 2.3 Arterial thromboembolic event 0.3 1.6 Bleeding 0.4 1.5 Left ventricular systolic function 0.2 Wound dehiscence 0.8 Fistula 0.5 GI perforation RPLS <0.1 O’Shaugnessy et al, ASCO 2010
Myself Dammi Tre Parole Efficacia Tollerabilità Sottogruppi
O’Shaugnessy et al, ASCO 2010 Metanalysis of 1st line RCT PFS by Subgroups BV=bevacizumab, CI=confidence interval, ER=estrogen receptor, PR=progesterone receptor. Updated overall survival data with cutoff date of April 30, 2009 for AVADO and February 23, 2009 for RIBBON-1 was used for this analysis. O’Shaugnessy et al, ASCO 2010 17 17 17
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NSABP B-40 Pathologic Complete Responses (Breast) for HR+ and TN Breast Cancer % pCR (Breast) OR = 1.70 p=0.008 OR = 1.17 p=0.44 Interaction p value = 0.166
±Tutti (Triplo Negativi+++) Myself Dammi Tre Parole Efficacia Tollerabilità Sottogruppi Malattia Aggressiva Malattia ± Aggressiva ±Tutti (Triplo Negativi+++)