MEDICINA DIFENSIVA …..ma anche Corso Annuale di Aggiornamento Medico “Franco Ferratini” 10 febbraio 2011 MEDICINA DIFENSIVA …..ma anche LA MEDICINA DELL’OBBEDIENZA GIURISPRUDENZIALE Prof. Susi Pelotti Sezione dipartimentale di Medicina Legale Università di Bologna

MEDICINA DIFENSIVA Si parla di medicina difensiva quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite, od evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, principalmente allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malpractice. OTA (Office of Technology Assessment): Defensive Medicine and Medical Malpractice 1994.

MEDICINA DIFENSIVA La Medicina difensiva è … identificabile in una serie di decisioni attive od omissive, consapevoli ma non di rado inconsapevoli o non specificamente meditate, che non obbediscono al criterio essenziale del bene del malato nel rispetto di un equilibrato rapporto costo / beneficio, bensì all’intento di evitare accuse per non avere effettuato tutte le indagini o tutte le cure conosciute o al contrario per avere effettuato trattamenti gravati da alto rischio di insuccesso o di complicanze. (A. Fiori: La Medicina Legale difensiva. Riv. It. Med. Leg. 18,899,1996.)

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Epoca del paternalismo Modello Ippocratico. Epoca dell’alleanza: debole, forte Epoca della parsimonia

Età della parsimonia

L’EVOLUZIONE DELLE GIURISPRUDENZA CIVILE NELLA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE MEDICA: SCACCO MATTO PER I MEDICI ? Angelo Fiori

EVOLUZIONE DELLA GIURISPRUDENZA IN SEDE CIVILE L’ ABBASSAMENTO PROGRESSIVO DELLA SOGLIA DI STRUMENTI DEFENSIONALI DEL MEDICO Angelo Fiori

SCACCO MATTO PER I MEDICI ? _________________________________ La responsabilità civile medica si e’ trasformata in una sorta di PREVIDENZA SOCIALE ? (M. Di Marzio 2007)

Corte di Cassaz. Sez. III Sent. 22.1.99 n. 589 L’obbligazione del medico dipendente dal S.S.N. per responsabilità professionale nei confronti del paziente ha natura contrattuale, ancorché non fondata sul contratto ma sul contatto sociale, caratterizzato dall’affidamento che il malato pone nella professionalità dell’esercente una professione protetta

Corte di Cassaz. Sez. III Sent. 22.1.99 n. 589 Ne consegue che… i regimi di ripartizione dell’ onere della prova, del grado della colpa della prescrizione sono quelli tipici delle obbligazioni da contratto.

Sentenza della Cassazione Civile In sintesi la giurisprudenza ha stabilito che nei casi considerati “ordinari” e che non rivestano il carattere della speciale difficoltà ogni qual volta si verifichi un fatto avverso tale da determinare “…un peggioramento delle condizioni del paziente…”, la colpa del sanitario è presunta (res ipsa loquitur).

Corte di Cassazione sez. III civile n. 11316/2003 ..compete al medico, tutte le volte che il caso affidatogli non sia di particolare complessità, provare che l’insuccesso del suo intervento è stato incolpevole e non al paziente dimostrarne la colpa …

Sezioni Unite Penali della Cassazione n Sezioni Unite Penali della Cassazione n. 30328 del 10 luglio, depositata 11-9-2002 Franzese Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Franzese La conferma dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale non può essere dedotta automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con «alto o elevato grado di credibilità razionale» o «probabilità logica»

Giudizio controfattuale Contro i fatti per rispondere ad una domanda: se l'intervento omesso fosse stato adottato si sarebbe evitato l'evento?

Franzese L’insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio.

Modifiche al codice di procedura penale

GLI ALTRI FATTORI CAUSALI DEL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO PATOLOGICO: - DIFFICOLTA’ MEDICO-LEGALE DELLA PERIZIA IN TEMA DI RESPONSABILITA’ MEDICA - FREQUENTI ERRORI MEDICI E MEDICO-LEGALI DEI PERITI LORO INFLUENZA NELLA GIURISPRUDENZA -EFFETTO DI RITORNO SULLA PRATICA MEDICA DI REGOLE SPESSO NON MEDICHE FISSATE –SPESSO MOLTI ANNI DOPO IL FATTO – DALLE SENTENZE Angelo Fiori

NE CONSEGUE PER I MEDICI - L’INCERTEZZA DEL DIRITTO CON REGOLE DETTATE A POSTERIORI LA MEDICINA DIFENSIVA LA MEDICINA DELL’OBBEDIENZA GIURISPRUDENZIALE CHE NE E’ UNA DELLE ESPRESSIONI Angelo Fiori

LA MEDICINA DELL’OBBEDIENZA GIURISPRUDENZIALE Progressiva accettazione e cristallizzazione di precetti di condotta medica di provenienza giurisprudenziale che spesso non hanno reale fondamento nella scienza e nella prassi medica

Occorre distinguere il criterio per l’accertamento del nesso causale da Regole di condotta inerenti la colpa e l’inadempimento applicate ai singoli casi giudicati Criteri dettati a posteriori relativi ad indicazioni o controindicazioni…

INFORMAZIONE AI MEDICI FIN DAL CORSO DI LAUREA INFORMAZIONE AI GIURISTI PREPARAZIONE DEI CONSULENTI

TUTTI I PERITI MEDICI SONO MEDICI NON TUTTI I MEDICI SONO PERITI (E.MADIA1909)

Il consenso informato Salgo v. Leland Stanford , Jr. University Corte d’Appello della California (1957). “un medico viola il suo dovere verso il paziente ed è responsabile se non rivela ogni fatto necessario a formare la base di un “intelligent consent” del paziente al trattamento proposto”

Il consenso informato Cassazione penale 4 luglio-21 ottobre 2005 n° 38852 in relazione a colpa medica con difetto della documentazione del dissenso al trattamento

Il consenso l’eventuale firma del paziente in calce all’espressione scritta dell’assenso o del rifiuto (sottoscrizione del modulo ad es.) raccomandata nei casi di effettive “gravità” e invasività del trattamento dal Codice di Deontologia medica ha la mera finalità di

Il consenso responsabilizzare il medico sulla serietà del percorso informativo e sul rigoroso principio dell’autonomia del paziente, ma non deve essere intesa come un utile usbergo di medicina difensiva..tanto più che il giudice ha da tempo mangiato la foglia e non si accontenta davvero di un autografo frettolosamente richiesto e stilato” Barni M. Rivista Italiana di medicina legale 2006

Informed Consent to Informed Choice Assumes Compliance Didactic Choice Assumes Neutrality Interactive Form Legal Document Focuses on institutional needs Single Decision at Single Point in Time Written Text Only Study Only Discussed Process Culturally Sensitive Focuses on Patients’ Needs Multiple Decisions Over Time Multiple Formats Study in Context of All Treatment Choices Individual Patient Only Limited Training Team Patient’s Support Team Multi-disciplinary Heath-care Team Adequately Trained

Five Questions to Ask Yourself to Prepare for a Patient Interaction How much does this patient already understand about her condition and options? How much does this patient want/need to understand about her condition and options? What are the issues that will be of most importance to this patient? Logistics Travel Financial Issues Statistics Alternatives Side effects

Five Questions to Ask Yourself to Prepare for a Patient Interaction What are the best ways to help this patient understand what she wants/needs to understand? Consider: Involving a significant other Using analogies and metaphors Using or avoiding statistics Providing pictures, flow charts, plus/minus table Providing take homes What additional support can I offer to this patient? Psychology referral Social worker referral Patient navigator referral Clergy referral, Access to another patient

Consent is a Process!

The Flow of an Interactive Patient Meeting Ask the patient to explain the situation Build on what the patient has told you Ask the patient what questions & concerns she has Respond to each of the patients issues, one by one Have the patient paraphrase your responses to ensure understanding Raise critical issues that the patient has not raised Close with discussion of “next steps,” Provide patient with “take-homes” Ask yourself the 5 patient focus questions Empathize with the patient’s predicament

La necessità di introdurre iniziative sperimentali di tipo conciliativo ed arbitrale è stata di recente richiamata e sottolineata nell’ambito del protocollo di intesa siglato il 2 luglio 2003 dal Ministro della Salute e dai rappresentanti della FNOMCeO.

SENATO DELLA REPUBBLICA Disegno di legge 50 XVI Legislatura Nuove norme in materia di responsabilità professionale del personale sanitario Firmatari: Tomassini e Malan Presentata: il 29 aprile 2008 DISEGNO DI LEGGE

MEDICINA DIFENSIVA MEDICINA DELL’OBBEDIENZA GIURISPRUDENZIALE MEDICINA DELLE EVIDENZE e DELLE SCELTE Barni M. Rivista Italiana di medicina legale 2002 La medicina è una anche se la sua interpretazione non è più riservata soltanto al professionista ma è l’oggetto e il fine di un responsabile incontro in una società responsabile