VALUTAZIONE DELLE REGISTRAZIONI RIPORTATE NELLE CARTELLE DEI PAZIENTI SEGUITI A DOMICILIO NEL FINE VITA Rita Sternieri Sonia Marrocchino Modena 06/12/2014

CAMPIONAMENTO Si è definito a priori di analizzare un campione di 200 pazienti deceduti a domicilio nell’anno 2013, seguiti in assistenza domiciliare da MMG e Infermiere; in base alla popolazione è stata fatta una proporzione per suddividere la quantità di cartelle da analizzare per ogni distretto; sono quindi stati selezionati i pazienti suddivisi per livello ADI (1/2, 3 non oncologico, 3 oncologico) per ogni Distretto ed è stato confezionato un elenco nominativo; sono state analizzate, con un ordine di reperimento a caso, le cartelle archiviate presso i distretti, rientrate dopo il decesso del paziente.

METODO DI LAVORO Le cartelle sono state analizzate prendendo in considerazione tutti gli accessi medici e infermieristici negli ultimi 15 giorni di assistenza al domicilio. E’ stata effettuata una valutazione dell’assistenza sia da un punto di vista quantitativo che qualitativo. La presenza di annotazioni che potessero esplicitare la consapevolezza/scelte di fine vita del paziente e della famiglia sono state cercate nell’intera cartella dall’inizio della presa in carico.

INDICATORI (1) Numero di pazienti per livello di assistenza (ADI 1/2 (insieme), ADI 3 ONC., ADI 3 NON ONC., per età e per distretto. Numero di accessi negli ultimi 15 giorni per livello di assistenza e per professionista (Infermiere, MMG) Numero di accessi congiunti negli ultimi 15 giorni (MMG+Infermiere). Numero di ricoveri negli ultimi 15 giorni.

INDICATORI (2) Numero di rilevazione del dolore negli ultimi 15 giorni e relativa intensità riportata secondo scala numerica (NRS), per livello di assistenza; Modifica della terapia antalgica in caso di dolore non controllato negli ultimi 15 giorni e tipo di farmaco utilizzato. Prevalenza sintomi di fine vita negli ultimi 7 giorni: nausea/vomito, stipsi, dispnea, singhiozzo, rantolo, delirium/agitazione, fatigue. Terapia per i sintomi del fine vita negli ultimi 7 giorni. Farmaci in atto al momento del decesso. Terapia al bisogno negli ultimi 15 giorni per livello di assistenza; Consapevolezza/scelte di fine vita del paziente e dei famigliari dall’inizio della presa in carico, per livello di assistenza.

PAZIENTI VALUTATI PER LIVELLO DI ADI E PER ETÀ Tipo Ass N° paz % ADI 1-2 94 47,0% ADI 3 NON ONC 13 6,5% ADI 3 ONC 93 46,5% Totale 200 100%

PAZIENTI VALUTATI PER LIVELLO DI ADI E PER DISTRETTO Tipo assistenza Carpi Mirandola Modena Sassuolo Pavullo Vignola Castelfranco Totale ADI 1-2 13 12 26 4 17 9 94 ADI 3 ONC 16 11 6 7 10 93 ADI 3 NON ONC 1 2 3 Totale complessivo 30 25 55 32 27 21 200

Paz c/accessi ultimi 15 gg NUMERO DI ACCESSI NEGLI ULTIMI 15 GIORNI PER LIVELLO DI ASSISTENZA E PER PROFESSIONISTA (Infermiere, MMG) Tipo Assistenza Pazienti Valutati Paz c/accessi ultimi 15 gg Accessi INF Accessi MMG Totale Accessi ADI 1-2 94 85 257 200 458 ADI 3 NON ONC 13 12 57 72 131 ADI 3 ONC 93 90 609 1.079 Totale 187 923 730 1.668

MEDIA DI ACCESSI TOTALI E CONGIUNTI (Infermiere+MMG) NEGLI ULTIMI 15 GIORNI PER LIVELLO DI ASSISTENZA

NUMERO DI RICOVERI NEGLI ULTIMI 15 GIORNI PER LIVELLO DI ASSISTENZA Tipo Assistenza N° paz Paz Ricoverati ultimi 15 gg % ADI 1-2 94 8 8,5% ADI 3 NON ONC 13 0,0% ADI 3 ONC 93 8,6% Totale 200 16 8,0%

NUMERO DI RILEVAZIONE DEL DOLORE NEGLI ULTIMI 15 GIORNI E RELATIVA INTENSITÀ (NRS) PER LIVELLO DI ASSISTENZA   ADI 1-2 ADI 3 NON ONC ADI 3 ONC Totale Intensità Dolore Rilevaz Paz 0 - Assente 51 25 12 6 258 65 321 96 1-4 Lieve 23 82 35 105 47 5-6 Moderato 34 9 7 3 81 37 122 49 7-10 Severo 1 54 18 55 19 NON rilevato 58 30 89 109 94 26 13 505 93 692 200   ADI 1-2 ADI 3 NON ONC ADI 3 ONC Totale Intensità Dolore Rilevaz Paz 0 - Assente 31% 27% 46% 51% 70% 48% 1-4 Lieve 14% 13% 16% 38% 15% 24% 5-6 Moderato 20% 10% 23% 40% 18% 25% 7-10 Severo 1% 11% 19% 8% NON rilevato 35% 62% 54% 6% 32% 45%

PERCENTUALE DI VARIAZIONE DELLA TERAPIA PER PRESENZA DI DOLORE NON CONTROLLATO NEGLI ULTIMI 15 GIORNI

CATEGORIA FARMACEUTICA PER VARIAZIONE TERAPIA DOLORE NEGLI ULTIMI 15 GIORNI Intensità Dolore Cat. Farmaco ADI 1-2 ADI 3 NON ONC ADI 3 ONC Totale 0 - Assente Oppioide Forte 4 Sospese Terapie 1 1-4 Lieve Oppioide Debole 3 8 11 5-6 Moderato Altro non x Dolore Benzodiazepine 6 33 43 7-10 Severo 7 31

PREVALENZA DEI SINTOMI DI FINE VITA PER LIVELLO DI ASSISTENZA NEGLI ULTIMI 7 GIORNI PER LIVELLO DI ASSISTENZA Tipo ass N° Paz Nausea Vomito Stipsi Dispnea Singhiozzo Rantolo Delirium/ Agitazione Fatigue ADI 1-2 94 5% 4% 13% 0% 12% 9% 2% ADI 3 NON ONC 13 23% 8% 38% 31% ADI 3 ONC 93 20% 19% 37% 32% 65% Totale 200 14% 26% 1% 36% 7%

PERCENTUALE DI PAZIENTI CON TERAPIA PER I SINTOMI DI FINE VITA PER LIVELLO DI ASSISTENZA N° Paz ADI 1-2 N° Paz ADI 3 Non Onc N° Paz ADI 3 Onc N° Tot Paz Pazienti per tipologia di assistenza 94 13 93 200 Pazienti con terapia per i sintomi di fine vita 13% 31% 32% 23%

CATEGORIA FARMACO PER SINTOMI DI FINE VITA ADI 1-2 % ADI 3 NON ONC ADI 3 ONC Totale Oppioide 6 50% 1 25% 30 100% 37 78% Antisecretivo 5 42% 3 75% 15 23 Benzodiazepina 2 20 67% 22 48% Procinetico 4 33% 13 37% 17 Steroidi 8% 7 23% 8 17% Antipsicotico 13% 15% Altro 9% Diuretico 0% 7% Sol.Parenterali 4% 02 tp 3% 2% Antibiotici/Antimicotici Gastroprotettore Totale Pazienti con Terapia per sintomi 12 46

TERAPIA IN ATTO AL MOMENTO DEL DECESSO

PRESENZA DI TERAPIA AL BISOGNO PER TIPOLOGIA DI ASSISTENZA NEGLI ULTIMI 15 GIORNI ADI 3 Non Onc ADI 3 Onc Paz Pazienti nella tipologia di assistenza 94 13 93 200 Pazienti con terapia al bisogno 15% 31% 34% 25%

PRESENZA DI TERAPIA AL BISOGNO NEI VARI DISTRETTI

CONSAPEVOLEZZA PAZIENTE/FAMIGLIARI PER LIVELLO DI ASSISTENZA

SCELTE FINE VITA PAZIENTE/FAMIGLIARI PER LIVELLO DI ASSISTENZA Ho chiesto a violetta di fare anche questo grafico

ASSISTENZA ULTIMI 15 GIORNI: PUNTI DI FORZA Alto numero di accessi (12 accessi in media); Basso numero di ricoveri (8%); Buon controllo del dolore (assente per il 48% dei pazienti); Oppioidi forti: farmaci più frequenti in terapia (47%) e maggiormente utilizzati per variazione terapia antalgica in caso di dolore non controllato; ASSISTENZA ULTIMI 15 GIORNI: CRITICITA’ Basso numero di accessi congiunti (3 accessi in media); Alta percentuale di pazienti con dolore non rilevato (45%); Variazione della terapia per dolore non controllato nel 41-46% dei casi; Presenza di sintomi di fine vita (65% delirium) con scarsa terapia specifica (23%); Scarsa terapia al bisogno (25%); Soluzioni parenterali e diuretici in atto al momento del decesso nel 38%; Basso livello di consapevolezza/scelte di fine vita (paziente 10%, famigliari 20%).

GRAZIE DELL’ATTENZIONE