Journal 19/03/2018

Tecnica di radiologia interventistica che consiste nella creazione di un canale artificiale all'interno del fegato per stabilire una comunicazione diretta tra la vena porta e la vena epatica DEFINIZIONE Consente per via transgiugulare di incannulare la v sovraepatica, spingersi nel parenchima epatico fino ad un ramo della alla v porta e creare un tramite che viene poi dilatato e occupato da uno stent in modo tale da formare un congiungimento tra il sangue portale e la circolazione sistemica

Effetti del TIPS Modificazione del gradiente di pressione portale Aumento dell’escrezione di sodio PPG= PVP-PVCi PPG= gradiente pressorio porto-sistemico PVC= pressione vena cava inferiore PVP= pressione vena porta Riduzione del gradiente di pressione portale a livelli non clinicamente significativi Aumento della mobilizzazione dei liquidi con riduzione di ascite ed edemi

Indicazioni del TIPS nelI’Ipertensione portale cirrotica SANGUINAMENTO ACUTO DA VARICI: trattamento di scelta nei casi di sanguinamento protratto o risanguinamento entro i primi 5 giorni dalla fase acuta se fallimento di terapia medica + endoscopica early TIPS (TIPS entro 72 h, idealmente ≦ 24 h, dopo iniziale e fallimentare terapia medica + endoscopica) efficace nei casi di sanguinamento attivo da VE, GOV1 e 2 in pazienti ad alto rischio (Child C; Child B con sanguinamento attivo all’EGDS) ASCITE REFRATTARIA/RECIDIVANTE: più efficace rispetto alla terapia medica/conservativa, riducendo la necessità di paracentesi Migliora la sopravvivenza libera da trapianto SINDROME EPATO-RENALE efficace nel trattamento della HRS di tipo II associata ad ascite refrattaria/recidivante Indicata solo in pazienti selezionati con HRS di tipo I

Controindicazioni ASSOLUTE Insufficienza cardiaca congestizia Policistosi epatica Ostruzione biliare persistente Sepsi non controllata Ipertensione polmonare severa (>45 mmHg) EPS di grado≧ II persistente o ricorrente RELATIVE Neoplasia epatica localizzata tra i rami portali ed epatici Coagulopatia severa (INR>5) Trombocitopenia (PLTS ≦ 20000) Un unico episodio di EPS

Complicanze post procedurali TASSO DI MORTALITA’:1-2 % TASSO DI COMPLICANZE: 10% Ematoma nel sito di puntura Dolore Aritmie cardiache Febbre Reazione al mezzo di contrasto Trombosi dello shunt Migrazione dello stent Anemia emolitica Insufficienza epatica Emoperitoneo Emobilia Ischemia epatica acuta Perforazione cardiaca Edema polmonare Sepsi

Complicanze 2 PRINCIPALI PROBLEMATICHE LEGATE AL TIPS EPS: Incidenza tra il 16-67% Episodio unico che regredisce nel tempo oppure episodi ricorrenti Forma persistente in circa l’8% dei casi: la riduzione del lume dello stent è efficace Complicanza non prevenibile: la profilassi post TIPS con lattulosio e rifaximina non è raccomandata di routine DISFUNZIONE DELLO SHUNT Gli stent ricoperti con PTFE sono da preferire a quelli non ricoperti

Increase in Liver Stiffness After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Is Associated With Inflammation and Predicts Mortality Christian Jansen,Philipp Moller, Carsten Meyer,Carl Christian Kolbe, Christopher Bogs,Alessandra Pohlmann,Robert Schierwagen,Michael Praktiknjo, Zeinab Abdullah, Jennifer Lehmann,Daniel Thomas,Christian P. Strassburg, Eicke Latz,Sebastian Mueller,Martin Rossle, and Jonel Trebicka Scopo del lavoro VALUTARE I CAMBIAMENTI NEL GRADO DI STIFFNESS EPATICA E SPLENICA DOPO INSERIMENTO DEL TIPS COME PARAMETRO UTILE PER STRATIFICARE E SEGUIRE I PAZIENTI NEL TEMPO La stiffness è un parametro influenzato da differenti fattori, in particolare: la pressione sanguigna (arteriosa e venosa), l’infiammazione e la fibrosi

Pazienti e Metodi Studio prospettico-osservazionale condotto in due diversi centri tedeschi Criteri di inclusione: Fattibilità della SWE ( shear wave elastography) o della TE (transient elastography) epatica prima del TIPS Fattibilità del TIPS Criteri di esclusione: Controindicazioni al TIPS Impossibilità a rilevare la stiffness epatica mediante SWE o TE No compliance o rifiuto del paziente

Pazienti e Metodi Periodo di osservazione: da Aprile 2013 a Novembre 2015 Popolazione: 83 pazienti selezionati su 128 2 gruppi in 2 diversi centri tedeschi: ACUTO: 16 pazienti sottoposti a TE epatica, immediatamente prima e 30 minuti dopo l’inserimento del TIPS CRONICO: 67 pazienti sottoposti a SWE epatica e splenica, un giorno prima e 7 giorni dopo il TIPS In 45 pz prelievo di campioni ematici da sangue venoso periferico, portale ed epatico al momento del TIPS

Risultati - Caratteristiche generali della coorte di pazienti inclusi nello studio 61,4 % dei pz: sesso maschile Età mediana: 60 anni Eziologia cirrosi: 64% alcool; 13% HCV o HBV; 23% altre cause Child Pug score mediano B/8 MELD score mediano 9 Omogeneità tra il gruppo acuto e quello cronico eccetto per il MELD score più alto nel gruppo acuto

Risultati Effetti del TIPS sulla stiffness epatica nel GRUPPO ACUTO: 30 min dopo il TIPS Decremento della stiffness non statisticamente significativo 16 pz 11/16 pz Decremento della stiffness statisticamente significativo 5/16 pz Incremento della stiffness non statisticamente significativo. Tendenza di questo gruppo ad avere al basale valori più elevati di: Bilirubina, INR, AST, ALT e GB

Risultati Effetti del TIPS sulla stiffness epatica e splenica nel GRUPPO CRONICO: 7 giorni dopo il TIPS Decremento significativo della stiffness epatica e splenica 67 pz 45/67 pz Decremento significativo o cambiamento della stiffness epatica < 10%. Decremento significativo della stiffness splenica 22/67 pz Incremento significativo > 10% della stiffness epatica. Decremento significativo della stiffness splenica

Risultati GRUPPO CRONICO: confronto pre-TIPS tra il gruppo con stiffness ridotta/non mutata e quello con stiffness aumentata Nel complesso non ci sono differenze cliniche/laboratoristiche statisticamente significative tra i due gruppi eccetto per il gradiente pressorio Il gruppo che riduce la stiffness dopo la tips è quello che aveva un gradiente pressorio più alto pre tips (21 vs 18)

Risultati Misurazione dei livelli di citochine pro-infiammatorie a livello del sangue periferico al momento del TIPS GRUPPO CRONICO 1/3 dei pazienti aumenta la stiffness epatica Dopo il TIPS, la pressione portale si riduce del 50% come testimoniato dalla riduzione della stiffness splenica ? A-B-C: i livelli di IL1 beta nel sangue venoso periferico sono più alti nel gruppo con aumento della stiffness epatica dopo TIPS rispetto a quelli che non la cambiano/riducono e ai controlli. Così per IL-6, IL-8, IL 18 e IFN gamma. Qual è la sorgente di questa infiammazione sistemica?

Risultati Misurazione dei livelli di citochine pro-infiammatorie nel sangue venoso portale e nelle vene epatiche al momento del TIPS L’infiammazione sistemica è già presente al momento dell’inserimento del TIPS come testimoniato dagli elevati livelli di citochine infiammatorie nel sangue venoso periferico in assenza di altre evidenze cliniche e laboratoristiche I livelli di citochine pro-infiammatorie sono più elevati nel sangue delle vene epatiche rispetto a quello dei vasi portali D: le uniche citochine con elevati livelli nei vasi portali ed epatici dei pz con stiffness aumentata dopo TIPS sono solo IL1 beta e IL 18 E-F:dal confronto tra i livelli di citochine nel sangue venoso portale e in quello dei vasi venosi epatici è emerso che i livelli di citochine erano maggiori in questi ultimi

Risultati: Evoluzione dell’ascite post TIPS Riduzione dell’ascite del 20% nei pz con stiffness (>) post TIPS Vs Riduzone dell’ascite del 60% nei pz con stiffness (< o =) post TIPS Incidenza di insufficienza d’organo a 6 mesi dal TIPS L’incidenza di insufficienza d’organo a 6 mesi dal TIPS è più alta nel gruppo di pz con stiffness (>)

Risultati Sopravvivenza globale a 2 anni dal TIPS La mortalità è notevolmente incrementata nei pazienti con aumento della stiffness post TIPS

Risultati Il MELD score non si associa in maniera significativa alla sopravvivenza globale: HR di 1.001 con un intervallo di confidenza al 95% CI da 0.83-1.19 e un P value di 0.58. All’analisi multivariata di Cox, la proteina C reattiva e la stiffness epatica ridotta/non mutata valutate a 7 giorni dal TIPS, rappresentano gli unici predittori di sopravvivenza

Conclusioni L’incremento della stiffness epatica valutata sia in acuto che in cronico dopo l’inserimento del TIPS: è superiore al MELD score come indice di sopravvivenza globale a 3 mesi dal TIPS dipende da uno stato di flogosi sistemica già presente prima del TIPS legato a sua volta ad una condizione di infiammazione epatica di base assume un importante valore prognostico Il dosaggio delle citochine infiammatorie nel sangue venoso periferico prima dell’inserimento del TIPS, può essere un parametro utile per stratificare i pazienti in base al rischio di insufficienza d’organo e ACLF