Valutazione e Gestione del Dolore nel bambino Bergamo 07 novembre 2009 U.O.C. Pediatria e Patologia Neonatale Ospedale S. Carlo Borromeo A.F. Podestà, C. Scalfaro

Dolore Più temuto sintomo malattia/ricovero in età pediatrica Nel passato trascurato e negato per false credenze i bambini non provano dolore non ne conservano memoria difficoltà di riconoscimento del dolore difficoltà di valutazione del dolore scarsa conoscenza e consuetudine all’utilizzo dei farmaci

1987 Anand dimostra dalla 24a settimana di e.g. sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche del dolore la mielinizzazione non è necessaria per la nocicezione le vie del dolore, i centri corticali e sopracorticali sono presenti anche nel feto Anand KJ, Hickey PR N Engl J Med 1987 Nov 19; 317: 1321-9

Dolore sintomo di presentazione di molte patologie considerato il 5° segno vitale FC, FR, circolo, coscienza, dolore causa di accesso in P.S. nel 61,2% dei casi, in 1/3 come sintomo principale

Nell’ambito dell’urgenza/emergenza sintomo frequente può indirizzare/favorire la diagnosi iniziale indicatore clinico di evoluzione favorevole/sfavorevole mina l’integrità fisica e psichica del bambino angoscia i familiari ed il medico esperienza psicologica complessa

Tipi di dolore ACUTO DA PROCEDURA RICORRENTE CRONICO generalmente localizzato avvisa l’individuo della lesione in corso DA PROCEDURA ansiogeno importante nella gestione di malattie croniche RICORRENTE funzionale dolori addominali ricorrenti, dolori di crescita CRONICO malattie infiammatorie croniche, oncologiche, emicrania

Eziopatogenesi del dolore NOCICETTIVO violento, improvviso, localizzato da trauma esterno (ustione, caduta) da trauma interno (frattura, ascesso) NEUROPATICO da cause periferiche o midollari (bruciore-parestesie) PSICHICO MISTO

Intensità del dolore LIEVE MODERATO SEVERO

Misurazione del dolore Un buon controllo del dolore nel bambino deve partire da una accurata e completa misurazione. La misurazione del dolore è indispensabile per valutare: il grado di compromissione l’influenza della personalità sull’esperienza dolore gli interventi terapeutici

Misurazioni FISICHE FUNZIONALI sede del dolore estensione spaziale quantificazione delle oscillazioni del dolore

Scale di valutazione - quattro requisiti fondamentali- Validità Affidabilità Sensibilità Riproducibilità

Tipologie di scale di valutazione AUTOVALUTAZIONE bambini collaboranti in grado di descrivere l’intensità del proprio dolore ETEROVALUTAZIONE bambini non collaboranti < 3 anni, cerebrolesi, sedati, privi di coscienza

Scale di autovalutazione eterovalutazione scala vas numerica dei colori delle faccine di Wong-Baker PIPP (pretermine) NIPS CRIES CHEOPS (bambini) neonati

Vie del dolore corteccia talamo midollo spinale nocicettori rapida risposta difensiva midollo spinale nocicettori Recettori AMPA (dolore acuto) NMDA (dolore cronico)

Recettore NMDA Ca++ NO Sost P modificazioni geniche codificazione dei mutamenti nella memoria cellulare I farmaci efficaci nel trattamento del dolore cronico sono quelli capaci di contrastare l’attivazione dei recettori NMDA

Dolore cronico Persistente, amplificato e “ingranato” nel SNC (incapacità di tornare alle normali attività) Patologia con attivazione dei recettori NMDA segnale doloroso incastonato nel midollo spinale come “memoria dolorosa” ipersensibilità ai segnali nocicettivi resistenza agli input antinocicettivi

Dolore da procedura dolore “ripetuto” spesso di breve durata ma intensamente ansiogeno ansia “anticipatoria” tecniche non farmacologiche e farmacologiche “personalizzate” 3 obbiettivi minimizzare il dolore minimizzare il rischio massimizzare la collaborazione Mandatorio ricorrere alla sedazione lieve-moderata (anestetici locali, sedativi) profonda (propofol, ketamina) anestesia generale (anestetici) Sedazione conscia (MEOPA, midazolam)

Approccio al dolore Impegnativo e complesso richiede intervento globale Dolore risultato di molteplici fattori malattia procedure terapia depressione

Importante definire eziopatogenesi intensità durata della terapia Discutere il programma terapeutico con il bambino e i genitori Garantire monitoraggio continuo dell’andamento del dolore e della risposta ai farmaci Eliminare o limitare più possibile il dolore prevenibile (dolore da procedura, post-operatorio, effetto collaterale dei farmaci)

Trattamento del dolore FARMACOLOGICO NON FARMACOLOGICO

Trattamento farmacologico Personalizzato secondo le esigenze del paziente Corretto uso dei farmaci analgesici in base all’intensità del dolore somministrazione ad intervalli regolari vie di somministrazione più adatte

Trattamento farmacologico Analgesici non oppioidi Analgesici oppioidi Anestetici locali Adiuvanti paracetamolo ibuprofene ketoprofene codeina morfina tramadolo fentanyl lidocaina e analoghi midozalam cortisone antistaminici

Dolore lieve Analgesico non oppiaceo (paracetamolo-FANS) Paracetamolo 10-15 mg/kg/os 4-6 somministrazioni Ibuprofene 6-10 mg/kg/os 3-4 somministrazioni

Dolore moderato Oppioidi minori-FANS Codeina 0,5-1 mg/kg/os rettale 4-6 somministrazioni Tramadolo 1-2 mg/kg/os e.v. 3-4 somministrazioni Ibuprofene 10 mg/kg/os 3-4 somministrazioni Ketoprofene 0,5-1 mg/kg/os i.m. e.v. 3-4 somministrazioni

Dolore severo Oppioidi maggiori Anestesia locoregionale Morfina os 0,15-0,3 mg/kg 4 somministrazioni im, sc, ev 0,05-0,1 mg 4-6 somministrazioni ev, inf. continua, sc 0,5-5 mcg/ora Fentanyl os 15-20 mcg/kg ev, inf. continua, sc 0,5-5 mcg/ora

Dolore cronico Farmaco di 1a scelta nel dolore medio-grave Vantaggi vie di somministrazione multiple graduale modifica dei dosaggi fino a raggiungimento di buon controllo del dolore analgesia costante e adeguata morfina

Principio attivo Nome commerciale Paracetamolo Tachipirina, Sanipirina, Efferalgan, Acetamol Paracetamolo+codeina Lonarid, Tachidol, Coefferalgan Ibuprofene Nureflex, Antalfebal, Sinifev, Moment, Nurofen Ketoprofene Orudis, Oki, Ketodol Tramadolo Contramal Morfina Fentanyl Fentanest, Actiq

Tecniche non farmacologiche Facimente applicabili da medici-infermieri-genitori Permettono uno stato di rilassamento attraverso il quale il bambino si stacca dal dolore fisico, ansia, paura fino ad una vera e propria analgesia.

Nel neonato Contenimento (sguardo, mani) Marsupio Massaggio dolce Somministrazione di latte o soluzione glucosata Saturazione sensoriale

Nel bambino Distrazione (focalizzano l’attenzione su uno stimolo alternativo) Tecniche di respirazione (catturano l’attenzione, rilassano il diaframma) Bolle di sapone Visualizzazione (tecnica cognitivo-comportamentale) Desensibilizzazione (guanto magico, interruttore)

Il dolore passa, l’aver sofferto mai Buytendijk