↑ Resistenze vascolari IUGR e INTESTINO Ipossia cronica ↑ Resistenze vascolari placentari REDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO ↔ Flusso alla testa, cuore ↓ Motilità ↓ Secrezione ↓ Riparazione ↓ Perfusione ↓ Ossigenazione INTESTINO ↓ flusso addome INTOLLERANZA ALIMENTARE NEC Stasi Colonizzazione Invasione DANNO TISSUTALE

INDICATORI (?) : TASSO DI NEC TEMPO RAGGIUNGIMENTO FULL FEEDING

Meta-analisi: 14 studi OR 2,13 (95% CI 1,49-3,03)

REGISTRO EMILIA ROMAGNA - NEC VLBW = TOTALE 2433 NEC = 111 (4.5%) REGRESSIONE LOGISTICA MULTIVARIATA NEC | Odds Ratio P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- EG | 0.7615817 0.000 0.7 0.8 SGA | 1.935189 0.001 1.3 2.9 PDA | 3.004043 0.001 1.6 5.8 Sesso (F/M) | 1.02 0.306 0.8 1.1 sepsi_p | 0.9399057 0.913 0.3 2.8 sepsi_t | 1.940526 0.009 1.2 3.2 Rischio di NEC

INDICATORI (?) : TASSO DI NEC TEMPO RAGGIUNGIMENTO FULL FEEDING

Early feeding advancement in very low birth weight infants with intrauterine growth retardation and increased umbilical artery resistance. Mihatsch WA. Et al. JPGN 2002, 35: 144-148 E’ NECESSARIO SVILUPPARE PROTOCOLLI NUTRIZIONALI SPECIALI PER GLI IUGR? Obiettivo dello studio: valutare se IUGR, aumentata resistenza dell’arteria ombilicale e “brain sparing” sono correlati a precoce intolleranza alimentare

Materiali e Metodi: 124 neonati VLBW; 89 AGA e 35 IUGR L’alimentazione enterale con latte è stata intrapresa precocemente (dopo emissione di meconio) con un incremento giornaliero di 16 ml/kg La tolleranza alimentare è stata valutata considerando il tempo raggiungimento del full feeding (150 ml/kg/day)

Results: La full enteral feeding è stata raggiunta in media a 15 gg di vita da tutti i neonati arruolati La condizione di IUGR, AREDF e brain sparing non sono correlati a precoce intolleranza alimentare E’ NECESSARIO SVILUPPARE PROTOCOLLI NUTRIZIONALI SPECIALI PER GLI IUGR? NO!

TEMPO DI FULL FEEDING REGISTRO EMILIA ROMAGNA: 2004-2009 VLBW = TOTALE 2441 DATI VALUTABILI = 1947 (80%)   n % median e.g. SGA 420 21,57 32 AGA+LGA 1.527 78,43 29 TOTALE 1.947 100,00

ESTREMA VARIABILITA’ TRA I CENTRI TEMPO DI FULL FEEDING T. Medio 18.29 g T. Mediano 13 g. IQR 7 a 25 giorni ESTREMA VARIABILITA’ TRA I CENTRI

TEMPO DI FULL FEEDING Analisi multivariata (modello regressione di Cox). SGA= 420 AGA/LGA 1527 p 0.000 _t | Haz. Ratio P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- SGA_ | 0.76 0.000 0.67 0.86 EG | 1.34 0.000 1.3 1.4 PDA | 0.6398037 0.000 0.6 0.7 sesso FvsM | 0.9 0.283 0.8 1.0 sepsi_p | 1.0 0.845 0.76 1.4 sepsi_t | 0.7 0.000 0.5 0.8 PROBABILITA’ DI RAGGIUNGERE IL FULL FEEDING

SGA/IUGR Quando e come iniziare l’alimentazione? Come incrementare?

124 UTIN QUANDO INIZIA? INIZIO 0-24 h < 25 W 25-27 W > 27 W 31% 17% 9% 100% 44% 28% 15% 73% 65% 52% Not that easy—folks were not convinced that the infant would show grow in a humidifed isolette like the infant in utero—energy requierments not the same when you are floating in a water bath at 37degrees C, delivery of nutrients not the same 13

QUANDO RITARDARE L’INIZIO ? 124 UTIN QUANDO RITARDARE L’INIZIO ? 73% 55% 89% 0% NON LATTE UMANO IUGR/FLUSSO IN OMBELICALE ASSENTE O INVERSO 56% 45% 74% 15% Not that easy—folks were not convinced that the infant would show grow in a humidifed isolette like the infant in utero—energy requierments not the same when you are floating in a water bath at 37degrees C, delivery of nutrients not the same 85% ASFISSIA PERINAT. 93% 93% 60% 2% 7% 0% 0% NO MECONIO. C.A.O. IN SEDE. 6% 3.5% 7% 0% 14

Abnormal Doppler Enteral Prescription Trial Alterazione del flusso dell’arteria ombelicale: absent or reversed end diastolic flow velocities (AREDFV) oppure “cerebral redistribution” (↑Pulsatily Index A. Ombelicale, ↓PI Arteria Cerebrale Media), PESO < 10°P, EG < 35 W Lo studio valuta l’effetto di un regime di alimentazione enterale precoce (2° giornata di vita) o tardivo (6° giornata di vita). Stessa velocità di incremento Sample size: 400 pz Tempo a full feeding e tasso di NEC

EARLY LATE RR (95%ci) p Full feeding (gg) 18 (15-24) 21 (19-27) 1.36 (1.11-1.67) 0.003 NEC 36/201 (18%) 30/201 (15%) 1.20 (0.77-1.87) 0.42 EARLY LATE n (%) p Colestasi 25/195 (13%) 43/195 (22%) 0.02 Giorni in UTIN 11 (7-23) 15 (11-23) 0.002 Giorni NP 12 (9-16) (13-19) <0.001 W-SDS dimissione -2.8 (0.74) -3.01 (0.92) 0.04

124 UTIN COME INIZIA? < 25 W 25-27 W 48% 72% 56% 20% MEF (4-5 gg) 52% 28% 44% 80% INCREMENTO Not that easy—folks were not convinced that the infant would show grow in a humidifed isolette like the infant in utero—energy requierments not the same when you are floating in a water bath at 37degrees C, delivery of nutrients not the same 25-27 W 29% 52% 43% 10% MEF (4-5 gg) 71% 48% 57% 90% INCREMENTO 17

Minimal enteral feeding, fetal blood flow pulsatility, amd postnaltal intestinal permeability in preterm infants with intrauterine growth retardation Van Elburg et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004 Obiettivo: valutare l’effetto della MEF in neonati IUGR, considerando da un lato l’integrità funzionale dell’intestino (permeabilità intestinale) e dall’altro l’outcome clinico (tolleranza alimentare e nec) L’utilizzo della MEF per 5 gg non influenza la permeabilità intestinale e non ha effetti sulla tolleranza alimentare e sulla NEC

PDA e NEC JPGN, 40, 184-188

Riduzione significativa del tasso di NEC nel gruppo con chiusura chirurgica profilattica del PDA rispetto alla chiusura selettiva (20% VS 79%) 2010, issue 6

REGISTRO EMILIA ROMAGNA - NEC VLBW = TOTALE 2433 NEC = 111 (4.5%) REGRESSIONE LOGISTICA MULTIVARIATA NEC | Odds Ratio P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- EG | 0.7615817 0.000 0.7 0.8 SGA | 1.935189 0.001 1.3 2.9 PDA | 3.004043 0.001 1.6 5.8 Sesso (F/M) | 1.02 0.306 0.8 1.1 sepsi_p | 0.9399057 0.913 0.3 2.8 sepsi_t | 1.940526 0.009 1.2 3.2 Rischio di NEC

REGISTRO EMILIA ROMAGNA - NEC VLBW = TOTALE 2433 NEC = 111 (4.5%) REGRESSIONE LOGISTICA MULTIVARIATA NEC | Odds Ratio P>|z| [95% Conf. Interval] -------------+---------------------------------------------------------------- EG | 0.7615817 0.000 0.7 0.8 SGA | 1.935189 0.001 1.3 2.9 PDA | 3.004043 0.001 1.6 5.8 Sesso (F/M) | 1.02 0.306 0.8 1.1 sepsi_p | 0.9399057 0.913 0.3 2.8 sepsi_t | 1.940526 0.009 1.2 3.2 Rischio di NEC