Caso clinico 11 - SMD dott. LUIGI SCRINZI Ospedale G. Fracastoro San Bonifacio (VR)

Caso clinico n° 11 Sig. G.P. , aa 62 ( osservazione clinica 2003-2007 ) A. Fam.: genitori deceduti per patologia vascolare. 3 sorelle più anziane. Coniugato con 2 figlie. Fis. : autotrasportatore , 15 sigarette , bevitore moderato. A. Rem. : Nel 1996 episodio lipotimico con riscontro di “ ateromasia carotidea” (documentazione non disponibile). Nel 1998 ricoverato per dispnea , toracalgie e cardiopalmo : diagnosi di C.I. non infartuale . Iniziò trattamento con carvedilolo, nitroderivato transdermico ,ticlopidina. Nel 2001 riscontro di NIDDM ; inizia con AO. Un emocromo in quella occasione : Hb 12.1g/dL (normocitica) , Plts 116.000/mm3, GB 5.600 con N 2.150/mm3 .Un mese dopo ( settembre ) un controllo mostrava una lieve flessione dell’Hb a 11.3 g/dL ; v.n. di GB e Plts .

A.Patologica Prossima: Nel dic. 2003 il pz. si reca in PS ( H. S. Bonifacio –VR ) per astenia ingravescente , precordialgie e dispnea . EO. Compenso di circolo . Fegato e milza nei limiti . Pallore muco cutaneo .fc 80/m’; 150/80. Rx torace ed ECG neg. Emocr. urgente : Hb 8g/dL ( MCV 75),Plts 185.000 ; GB 2.440 .

Ricovero Lab. : retic.98.000; formula leucocitaria : N1000 , M 150 , B 0 , E 20, L 1270 ; Fe 17 mcg/dL ; ferritina 16 mcg/L ; vit.B12 e folati v.n. Indici di aumentata emolisi assenti. Restante routine non significativa Il pz. lamentava fin dall’ingresso modeste rettorragie con dubbia melena , da cui : EGDS : minuta ulcera pilorica HP+ Rettoscopia : emorroidi sanguinanti e prolasso . Si consigliava colonscopia ETG add. : fegato steatosico . Milza 12 cm ( h 163 cm ) Iniziò terapia infusionale con Fe e sospese la ticlopidina Dopo 5 gg di trattamento : Hb 8.2 g/dL , GB 1.810 /mm3 ( N 790 , assenza di elementi abnormi ) Plts 49.000/mm3 .Reticolociti 149.000

Per il chiaro coinvolgimento trilineare dell’emocromo il pz Per il chiaro coinvolgimento trilineare dell’emocromo il pz. fu sottoposto a mielocentesi : BOM ( 30/12/03): Cellularità 60% Evidente disordine topografico e turbe maturative a carico delle tre linee cellulari Rapporto M/E = 2/1 Numerosi elementi immaturi di piccole dimensioni e scarso citoplasma . Incremento del numero dei megacariociti in varie fasi maturative Trama esile , Perls neg. ICH : 20% di elementi immaturi CD34+, perossidasi +, netto incremento dei megacariociti ( > 20xCFI) dismorfici ( ipolobulati ) Esterasi non specifiche neg.

Conclusioni : RAEB –2 ( sec. WHO ) - MO aspirato : Cellularità 3 +. Serie mieloide dismorfica (degranulazione degli elementi più maturi ). Serie rossa con franchi segni di diseritropoiesi .30% di blasti con cromatina fine e 1-2 nucleoli, dimensioni medie , scarso citoplasma basofilo spesso granulato. Non bastoncelli di Auer Conclusioni : RAEB –2 ( sec. WHO ) Citogenetica convenzionale ( giunto 15 gg dopo ) : trisomia 11 nel 50% delle 18 metafasi analizzate

Fu completata la diagnosi mediante : - ecocolordoppler TSA : placche fibrocalcifiche bilaterali con stenosi dal 24 al 40% non critiche colonscopia : diverticolosi del sigma e polipi multipli sessili del colon ( adenomi tubulari ) ecocardiogramma :compatibile con cardiopatia ipertensiva ispessimento dei lembi valvolari mitroaortici dosaggio EPO : 447mUI/mL Diagnosi della dimissione gennaio 2004 : Anemia refrattaria con eccesso di blasti ( RAEB-2 sec. WHO) Ulcera bulbare Poliposi e diverticolosi del colon CI non infartuale NIDDM

TD consigliata alla dimissione : beta bloccante, nitroderivato transdermico PPI antidiabetico orale da completare la terapia eradicante HP Il pz. fu affidato al DH per il follow up e la terapia di supporto emotrasfusionale già iniziata durante la degenza .

Hb (g/dL) PLTs GB (N=30-60%) 2004 2005 2006-2007

Unità GRC 2004 = 33 + x Unità GRC 2005 = 52 Unità GRC 2006 = 26 + x Eritropoietina 10.000U x 3 /sett. dal 05.12.04 al 05.03.05 (inefficace ) Desferal 2 g x 5gg /sett Idrossiurea 1 g dal 18.09.06 al 12.12.2006

Eventi critici -09/2004 : ricovero per anemizzazione da gemizio ematico in sede di erosione bulbare 03/2006 : ricovero per sepsi da Klebsiella Pneumoniae con sospetto di endocardite batterica . Successivamente fu esclusa la presenza di vegetazioni endocarditiche con ecocardiogramma transesofageo . 09/2006 : ectima gamba sin ( Staf. Aureus) e dermatofitosi cutanea ( tricophyton rubrum ) su “ localizzazione secondaria cutanea di LA mieloide” istologicamente documentata

Il paziente è deceduto all’inizio 2007 durante l’ultimo ricovero che si rese necessario per comparsa di febbre a carattere settico , s. emorragica muco cutanea , stomatite grave, severa anemia , splenomegalia (4 cm dall’arco ). L’emocromo il giorno del decesso era : Hb 7g/dL GB 42.000 con blasti > 50% Plts 18.000

Osservazioni (1) Si conferma che la SMD è patologia subdola , rimanendo a lungo misconosciuta . Spesso afferisce in reparti internistici per DD e il primo inquadramento -All’esordio coesisteva una sideropenia .La conta inizialmente normale delle PLTs poteva esserne l’espressione ? Il primo riscontro di un emocromo alterato è del 2001 , e il pz è rimasto asintomatico fino alla fine del 2003 , quando la malattia mostrava già una blastosi midollare del 20% Blastosi midollare del 20-30% in assenza di blasti in periferia fino a pochi mesi dall’exitus

Osservazioni (2) Il pz sopravvisse 3 aa , laddove per una RAEB-2 con un IPSS di 2.5 la sopravvivenza mediana è calcolata in 10 mesi , con una evoluzione in LAM in 1/3 dei casi Il Desferal è stato introdotto tardivamente nella terapia perché si riteneva che la siderosi secondaria alle trasfusioni in nulla condizionasse la prognosi ritenuta infausta in tempi brevi la trisomia del cromosoma 11 comporta un rischio intermedio -1. Nel caso specifico l’elevata blastosi e il coinvolgimento di tre linee aumentava a 2.5 il rischio globale IPSS. Ogni trattamento intensivo ( CT e trapianto) fu escluso per età e patologia concomitante , anche se l’avanzato score IPSS lo poteva suggerire.

Classificazione WHO: Prognosi SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) EVOLUZIONE IN LAM (%) RA/RAS RCMD/RCMDS RAEB-1 RAEB-2 66 33 18 10 6 11 25 33

Sopravvivenza mediana, mesi Categorie prognostiche basate sulla citogenetica data base con 2.124 MDS (D. Haase, U. Germing, J. Schanz et al., Blood 110: 4385-4395 (2007) Anomalie Sopravvivenza mediana, mesi Favorevole +21, 5q-, 20q- -X, normale, -Y, t(1q), t(7q), t(17q), -21 55,4 Intermedio-I 11q-, +8 29,4 Intermedio-II t(11q23), any 3q-, +19, 7q-, esattamente 3 anomalie, -7 14,6 Sfavorevole > 3 anomalie, t(4q) 8,1 Additional information on this study is available as part of CCO’s comprehensive coverage of ASH at: http://clinicaloptions.com/Oncology/Conference%20Coverage/Hematology%202006/Capsules/248.aspx?Track=Acute

GRAZIE PER L’ATTENZIONE