Percorsi gestionali dei pazienti con ventilatore polmonare domiciliare GRUPPO DI LAVORO Dott. A. Nannelli Dott. A. Rosellini Dott. R. Tesi Dott. M. Yahya Dicembre 2010

DEFINIZIONI Ventilazione: processo con il quale l’O2 e la CO2 vengono scambiati tra polmoni ed ambiente esterno. Respirazione: processo biochimico che si svolge a livello mitocondriale. (Ricorda l’ins. Respiratoria da tossici mitocondriali come il KCn)

FISIOLOGIA DELLA VENTILAZIONE LA VENTILAZIONE VIENE ESPLETATA DA TRE COMPONENTI: Pompa ventilatoria Vie aeree Polmoni

EPIDEMIOLOGIA 21 500 persone con ventilatore domiciliare in Europa 1/3 patologia neuromuscolare 1/3 patologia del parenchima polmonare (in particolare COPD) 1/3 patologia della parete toracica (scoliosi, toracoplastica, s. di ipoventilazione da obesità) 13% ventilazione tramite tracheostomia 10% in età pediatrica Thorax 2006;61:369–371

PATOLOGIE IMPLICATE STRUTTURA AZIONE PATOLOGIE Centri respiratori Regolano frequenza e ritmicità del respiro Apnee centrali del sonno Vasculopatie cerebrali Traumi cranici Sovradosaggio farmaci (Barbiturici, Benzodiazepine) Motoneuroni corticali e spinali Generano l’impulso che lungo i nervi si propaga ai muscoli respiratori Lesioni traumatiche cerebrali e del midollo spinale Sclerosi laterale amiotrofica Poliomielite Nervi Conducono l’impulso sino alla placca neuromuscolare Polineuropatie: Guillain – Barrè, Alcoolica Lesioni del Nervo Frenico Giunzione neuromuscolare Trasmette lo stimolo dal nervo al muscolo Miastenia Gravis Muscoli Permettono di attirare l’aria nei polmoni (inspirazione) Spingono l’aria fuori dai polmoni (espirazione attiva) BPCO Cifoscoliosi Malnutrizione Traumi Toracici Distrofia Muscolare Miopatie Vie aeree e polmoni Permettono il flusso e gli scambi respiratori Malattie ostruttive e restrittive

VENTILAZIONE POLMONARE Flusso = (P1 - P2) / R P1 = “pressione motrice“ P2 = pressione alveolare R = resistenza totale tra il punto in cui viene generata la pressione e gli alveoli.

AZIONE DEL VENTILATORE Il ventilatore sostituisce, in parte od in tutto, l’attività dell’insieme “sistema nervoso - muscoli respiratori - gabbia toracica” nell’assicurare un sufficiente volume minuto di ventilazione alveolare. In particolare si sostituisce ai muscoli respiratori nel produrre la differenza di pressione transpolmonare che permette ai polmoni di riempirsi d’aria.

VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA Necessità di proteggere le vie aeree Secrezioni abbondanti/tosse inefficace Necessità di supporto ventilatorio prolungato NON INVASIVA

MODALITA’ DI VENTILAZIONE Pressometrica: Garantisce: una pressione nelle vie aeree Svantaggio: possibile ipoventilazione Utilizzo principale: ventilazione non invasiva Volumetrica Garantisce: il volume corrente Svantaggio: possibile barotrauma Utilizzo principale: pazienti ventilatore-dipendenti

INDICAZIONI DELLA V.M.D. INDICAZIONE ASSOLUTA: non è possibile ottenere il distacco dal ventilatore dopo uno o più episodi di I.R.A. INDICAZIONE RELATIVA: In presenza di un deterioramento clinico e funzionale di un paziente affetto da I.R.Cronica di grado tale da richiedere un supporto ventilatorio

OBIETTIVI DELLA V.M.D. SANITARI controllare l’acidosi respiratoria ridurre il lavoro respiratorio migliorare scambi gas diurni / sonno migliorare la sopravvivenza migliorare la qualita’di vita migliorare l’outcome clinico GESTIONALI ridurre l’ospedalizzazione aumentare la disponibilità di posti-letto di terapia intensiva; migliorare il rapporto costo/beneficio nella gestione del paziente ACCP Consensus Conference, Chest1999; 116: 521

COMPLICANZE V.M. Polmonari: Infezioni, Cardiovascolari: Sistemiche: Atelettasia, Barotrauma, Tossicità da O2 Cardiovascolari: Ipotensione da riduzione del ritorno venoso Sistemiche: Insufficienza Renale, ischemia gastrica ed epatica

ALLARME DI APNEA CAUSE Il paziente ha smesso di respirare I tubi del ventilatore sono stati disconnessi

ALLARME DI ALTA PRESSIONE CAUSE (Indica un aumento delle resistenze alla ventilazione) tosse: causa più frequente (il ventilatore si resetta da solo nel giro di pochi cicli respiratori) broncospasmo pnx iperinsufflazione dinamica/”air trapping” aumento della pressione addominale aggravamento della patologia di base con peggioramento della compliance polmonare agitazione psicomotoria (dolore) circuiti ostruiti o inginocchiati AZIONI pervietà delle vie aeree e della protesi respiratoria del paziente circuiti esterni e raccoglicondensa

VOLUME MINIMO ESPIRATORIO AL MINUTO CAUSE ipoventilazione del paziente, circuito scollegato perdita dei gas attraverso il circuito AZIONI controllare parti del circuito esterno disconnesse controllare la tensione della cuffia della protesi respiratoria Controllare la corretta posizione della protesi respiratoria

VOLUME MASSIMO ESPIRATORIO AL MINUTO CAUSE (Ci segnala quando il paziente iperventila) ansietà dolore condensa nel circuito inginocchiamento dei tubi Azioni controllare i tubi ed eliminare la condensa controllare lo stato del paziente

ALLARME DI BASSA PRESSIONE CAUSE il ventilatore non raggiunge le pressioni aspettate parte dell’ aria somministrata non viene espirata entro il circuito AZIONI controllare la connessione dei tubi ricercare una perdita di aria (es. attorno alla cuffia endotracheale x deflazione della cuffia)

MOTIVAZIONI DELLA RICHIESTA DI SOCCORSO Trasferimento per motivi ambientali o sanitari Attivazione degli allarmi Alterate condizioni del paziente

EVENTI PIU’ FREQUENTI Secrezioni Ingombro delle vie aeree -> broncoaspirazione Ostruzione della controcannula -> lavaggio o sostituzione Tosse Controllare pervietà delle vie aeree/auscultazione -> terapia, se necessario Perdite dal circuito/cuffia -> controllo Alterata percezione del care giver delle condizioni del malato

FLOW CHART GESTIONALE Richiesta di soccorso Immediatamente identificabile E risolvibile a domicilio: Tosse cuffia sgonfia ingombro catarrale decannulazione accidentale Errata percezione da parte del care giver Non immediamente identificabile a domicilio: Attivazione di un allarme Valutazione: G.C.S., SaO2, F.R. P.A., F.C., HGT, E.G.A.* * (se disponibile) Stabilizzazione segni vitali Ricovero Vedi tipo di allarme (Vedi) Alterate condizioni del paziente Staccare e ventilare Ripristino delle condizioni usuali NON ripristino delle condizioni usuali: Aggravamento della patologia di base Nuova patologia emergente Verifica ventilatore e circuiti Problema ambientale

Valutazione del tempo di ripristino e delle risorse territoriali: PROBLEMA AMBIENTALE: -interruzione fornitura energia elettrica di lunga durata (problemi ENEL) Problemi di impianto domiciliare Sicurezza ambientale (incendio, fuga di gas, terremoto, ecc.) Valutazione del tempo di ripristino e delle risorse territoriali: contatto ENEL contatto assistenza tecnica domiciliare Breve Lunga Assistenza in loco (Stato Batterie) Trasporto in P.S.

PROBLEMI NON RISOLVIBILI A DOMICILIO Disadattamento del paziente dal ventilatore Aggravamento delle condizioni cliniche per complicanze o patologia emergente CONTATTARE LA RIANIMAZIONE DI EMPOLI: 0571 706305