C.A.P.T. Cariati – A.S.P. Cosenza “Farmaci vecchi e nuovi nella Cardiopatia Ischemica Cronica: come orientarsi per ottimizzare la terapia?” NICOLA COSENTINO Cardiologia C.A.P.T. Cariati – A.S.P. Cosenza

Qual’è la terapia ottimale nell’angina stabile secondo le Linee Guida?

Medical management of patients with stable coronary artery disease. ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003

Key points Lifestyle changes are vital in the management of stable angina, including  smoking cessation, healthy diet, weight loss and control of lipid levels Associated conditions, such as hypertension and diabetes, should be treated according to relevant guidance Anti-anginal drugs should be titrated to the optimal licensed dose to control symptoms Revascularisation should be considered in selected patients

Percentage of the Decrease in Deaths from CHD Attributed to Treatments and Risk-Factor Changes The Centers for Disease Control Ford ES et al. N Engl J Med 2007; 356:2388 The use of revascularization for chronic angina resulted in a reduction of approximately 15,690 deaths in 2000, as compared with deaths in 1980, or approximately 5% of the total and only 1.3% was attributable to PCI.

Medical management of patients with stable coronary artery disease. ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003

Medical management of patients with stable coronary artery disease. ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003

ANTIANGINAL DRUGS

ISCHEMIA MIOCARDICA Aumento della corrente tardiva del Na+ Sovraccarico intracellulare di Na+ Sovraccarico intracellulare di Ca++ 2) Chaitman, Circulation 2006;113:2462-2472 3) Stone, Cardiol Clin 26 (2208) 603-614

RANOLAZINA INIBISCE LA CORRENTE TARDIVA DEL Na+ NEL MIOCARDIOCITA ISCHEMICO Instabilità elettrica Aritmie Disfunzione meccanica  Tensione diastolica Alterazione contrazione/rilasciamento Sovraccarico di Na+ intracellulare Sovraccarico di Ca2+ intracellulare  INA tardiva ISCHEMIA NCX Apporto e fabbisogno di O2  Consumo di ATP  Formazione di ATP 2) Chaitman, Circulation 2006, 113:2462-2472 6) Hasenfuss G, Maier LS. Clin Res Cardiol 2008; 97:222-26 21) Belardinelli L et al. Heart 2006; 92(suppl. IV):IV6-IV14

ISCHEMIA GENERA ALTRA ISCHEMIA 3) Grafico elaborato da Stone, Cardiol Clin 26 (2208) 603-614

Medical management of patients with stable coronary artery disease. ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003

Lo specialista (CAR-GER-DIA) in quasi l’80% dei casi ripete la prescrizione di Nitrati a lunga durata d’azione

RS >70/min LVSD

Cumulative frequency (%) Primary composite endpoint (CV death or hospital admission for worsening HF) Cumulative frequency (%) 40 HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 18% 30 Ivabradine 20 10 6 12 18 24 30 Months Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-885 www.shift-study.com

Effect of ivabradine in prespecified subgroups Test for interaction Age <65 years ≥65 years Sex Male Female Beta-blockers No Yes Aetiology of heart failure Non-ischaemic Ischaemic NYHA class NYHA class II NYHA class III or IV Diabetes No Yes Hypertension No Yes Baseline heart rate <77 bpm ≥77 bpm P = 0.029 0.5 1.0 1.5 Hazard ratio Favours ivabradine Favours placebo Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-885 www.shift-study.com

Mega J, Circulation 2010

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Nuove evidenze hanno determinato la necessità di aggiornare quanto previsto per la terapia anti-ischemica nelle linee guida ESC 2013 1 Algoritmo per l’ottimale gestione del trattamento sintomatico del paziente con cardiopatia ischemica cronica stabile Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina Fig. 4 di (1) FC, frequenza cardiaca, LA, a lunga durata d’azione; RS, ritmo sinusale; VS, ventricolo sinistro

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Nel trattamento sintomatologico del paziente con cardiopatia ischemica cronica, la terapia anti-anginosa di prima linea prevede l’utilizzo estensivo di farmaci beta-bloccanti 1 Terapia di 1° linea Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina Fig. 4 di (1)

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Sintomi non controllati (Spesso la monoterapia non è sufficiente per il controllo dei sintomi ed è, quindi, necessario associare un secondo farmaco) 1 1 Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Sintomi non controllati (Spesso la monoterapia non è sufficiente per il controllo dei sintomi ed è, quindi, necessario associare un secondo farmaco) 1 1 Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Ranolazina in caso di: Controindicazioni o intolleranza al beta-bloccante (terapia di 1° linea) 1 Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina Fig. 4 di (1)

IL NUOVO ALGORITMO ANMCO/GICR-IACPR/GISE Ranolazina in caso di: Controindicazioni o intolleranza al beta-bloccante (terapia di 1° linea) 1 Terapia di prima linea b-bloccante Sintomi non controllati Associazione con Ranolazina Associazione con Ivabradina limitatamente a: pazienti in RS, con FC > 70 b/min e disfunzione VS Da valutare: Ca-antagonisti Nitrati LA Trimetazidina Controindicazioni o intolleranza ai beta bloccanti Terapia di prima linea con Ranolazina Fig. 4 di (1)

TERAPIA MEDICA OTTIMIZZATA The aim of the management of SCAD is to reduce symptoms and improve prognosis. The management of CAD patients encompasses lifestyle modification, control of CAD risk factors, evidence-based pharmacological therapy and patient education ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003

TERAPIA MEDICA OTTIMIZZATA.. CHI? Cardiologo ambulatoriale Ricovero in Cardiologia MMG DEL CARDIOPATICO Strutture riabilitative Ambulatori cardiologici ospedalieri generali e/o specialistici “DEFINITO” Pronto Soccorso ISCHEMICO PERCORSO Internisti/altri specialisti (ambulatori e/o ricoveri) Laboratori esami strumentali CRONICO

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