I dualismi sanitari nelle regioni italiane Università “Magna Graecia” di Catanzaro CdL SOCIOLOGIA Corso: Nord Sud Disuguaglianze. Prof. U. MARANI I dualismi sanitari nelle regioni italiane con particolare riferimento alla Calabria   Federica Grembiale

Sommario 1. Introduzione 2. Il Sistema Sanitario Nazionale 3. Modelli regionali di assistenza sanitaria 4. Equilibrio Finanziario Dei Servizi Sanitari Regionali 5. Dati Mobilita’ Sanitaria della Regione CALABRIA 6. Regione Calabria - dati assistenza sanitaria 7. Conclusioni 8. Riferimenti bibliografici

Il Sistema Sanitario Nazionale e' costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attivita' destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalita‘ che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.” ( art. 1 della legge 833/78)

Il Sistema Sanitario Nazionale Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è stato istituito nel 1978 , per fornire copertura assicurativa sanitaria completa e standard a tutti i cittadini e residenti legali. la fiscalità generale (tasse) -  le entrate dirette (ticket sanitari) - le prestazioni a pagamento E’ finanziato attraverso:

Il Sistema Sanitario Nazionale Il principio fondante del SSN è che l’assistenza deve essere gratuita in ogni punto di erogazione sul territorio con parità di accesso, a prescindere dalle condizioni reddituali personali o del luogo dove risiedono.

Il Sistema Sanitario Nazionale Garantisce: Assistenza primaria: (tutti quei servizi a cui il cittadino accede direttamente sul territorio): Medico di Medicina Generale Pediatra di Libera Scelta Guardia Medica Assistenza secondaria e terziaria: (tutti quei servizi a cui il cittadino accede tramite): il Medico di Medicina Generale (visite specialistiche, esami diagnostici, ecc). I centri che si occupano dell’assistenza sono le Aziende Ospedaliere e le Aziende Sanitarie Locali (ASL), che organizzano e forniscono l’assistenza sanitaria nel proprio territorio in strutture pubbliche o private accreditate

Il Sistema Sanitario Nazionale La programmazione sanitaria oggi è prerogativa del livello statale attraverso il PIANO SANITARIO NAZIONALE che delinea : 1. Le procedure di programmazione e di attuazione del piano 2. La promozione della salute 3. Le priorità 4. I livelli essenziali di assistenza

Il Sistema Sanitario Nazionale Nel corso degli anni 90 e 2000 il Sistema Sanitario Nazionale ha subito una serie di riforme per aumentare l’autonomia delle Regioni in termini di finanziamento e di offerta di assistenza sanitaria con: - Introduzione di un maggiore decentramento fiscale con l’ introduzione entrate supplementari regionali - Minori trasferimenti dallo Stato alle Regioni - Fondo di solidarietà nazionale per ridurre le sperequazioni

Il Sistema Sanitario Nazionale Effetti delle riforme GOVERNO PIANO SANITARIO NAZIONALE stabilisce : * gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione * i livelli di assistenza da assicurare in condizioni di uniformita’ su tutto il territorio nazionale * i finanziamenti REGIONE PIANI SANITARI REGIONALI ampia autonomia nell’organizzazione e gestione di assistenza sanitaria all’interno del proprio territorio

Il Sistema Sanitario Nazionale Effetti delle riforme Sottoscrizione di specifiche Intese tra Stato e Regione, con finalità programmatiche e di coordinamento dei rispettivi ambiti di competenza (Patto per la salute) Introduzione ed il potenziamento di un sistema di rilevazione contabile economico-patrimoniale Attivazione di specifici Tavoli di verifica degli equilibri finanziari del settore sanitario e della qualità delle prestazioni erogate (obbligo di garantire l’equilibrio nel settore sanitario con l’integrale copertura dei disavanzi sanitari da parte delle regioni che li hanno determinati).

Modelli regionali di assistenza sanitaria La riforma del 1992-93 ha attribuito alle Regioni italiane grande autonomia nell’organizzare i servizi sanitari sul proprio territorio. Non essendoci linee guida chiare, nell’elaborare le proprie strategie i governi regionali hanno adottato strategie anche molto differenti tra loro. E’ possibile mettere in evidenza tre macro-tipologie di servizio: Modello competitivo Modello integrato Modello buocratico

Modelli regionali di assistenza sanitaria Modello competitivo E’ caratterizzato da una forte concorrenza tra le sub- organizzazioni sanitarie regionali. Questo modello è stato adottato soprattutto in Lombardia, dove i cittadini-pazienti possono scegliere liberamente tra fornitori pubblici e accreditati di servizi privati in competizione tra loro. Le unità sanitarie locali mantengono il loro ruolo di “progettista” e di controllo delle spese tramite tetti di spesa di volta in volta concordati con ogni fornitore.

Modelli regionali di assistenza sanitaria Modello integrato Si distingue per la cooperazione e l’integrazione della organizzazione sanitaria, indipendentemente dalla proprietà e tipologia ed è caratterizzato da un elevato grado di negoziazione e pianificazione. E’ stato adottato, con differenti modalità, in Toscana, Emilia-Romagna, Veneto , Friuli Venezia Giulia. In queste reti di fornitura di servizi, ogni struttura è essenziale per l’intero sistema e complementare alle altre. Molti servizi sono concentrati su pochi strutture di grandi dimensioni e il numero di ospedali è limitato secondo un principio di razionalizzazione, che mira a ridurre i costi e a migliorare la qualità dei servizi forniti.

Modelli regionali di assistenza sanitaria Modello burocratico I burocrati gestiscono in modo determinante il sistema sanitario con una pianificazione di lungo periodo, un controllo gestionale e accordi contrattuali limitati. Gli ospedali ricevono finanziamenti diretti dalla Regione tramite accordi di bilancio. L’integrazione o la cooperazione di enti privati accreditati e pubblico è spesso inefficiente. Questo modello è stato adottato soprattutto nelle regioni meridionali, Campania, Calabria e Basilicata.

Modelli regionali di assistenza sanitaria L ’Italia è caratterizzata da un contesto socio-economico con grandi differenze spaziali in relazione al reddito, all’occupazione, all’età, ambiente, stile di vita ed accesso ai servizi di assistenza della comunità. Il decentramento su base regionale del SSN ha amplificato le differenze interregionali nonostante la ripartizione delle risorse per mitigare le disuguaglianze interregionali nella fornitura di assistenza sanitaria pubblica.

Modelli regionali di assistenza sanitaria SPESA SANITARIA

Modelli regionali di assistenza sanitaria Alcune Regioni hanno suddiviso il territorio in più ASL di piccole dimensioni (250.000 abitanti), altre, invece, hanno deciso di averne poche di dimensioni maggiori (837.000 in Campania). Le Marche hanno un’unica Azienda sanitaria regionale, con oltre 1.500.000 abitanti mentre la Regione Toscana, ha 3 ASL, ciascuna con una popolazione media di circa 1.250.000 abitanti.

Modelli regionali di assistenza sanitaria Anche i ticket cambiano da Regione a Regione. ticket sui farmaci: in alcune Regioni non è previsto, in altre è costituito da una quota fissa, in altre ancora è modulato in base al reddito. Così per la stessa prescrizione farmaceutica si possono pagare 8 euro in Toscana, 4 euro in Lombardia, 2 euro in Calabria, un 1 euro a Trento; in Friuli, Valle d’Aosta, Marche e Sardegna non si paga nulla.

Modelli regionali di assistenza sanitaria COINVOLGIMENTO DELLA SANITÀ PRIVATA Anche sui servizi erogati da fornitori privati “ esternalizzazione” (case di cura, ambulatori privati, personale non dipendente dal SSN) le varie regioni hanno effettuato scelte diverse: Le Regioni che ricorrono maggiormente ai privati sono Lazio, Lombardia e Puglia (più del 40% della spesa sanitaria regionale). Hanno invece una struttura d’offerta eminentemente pubblica la Provincia di Bolzano, la Valle d’Aosta, il Friuli-Venezia Giulia, l’Umbria e la Toscana esternalizzando meno di un quarto della spesa sanitaria). Le Regioni meridionali, in linea generale, fanno più ricorso ai fornitori privati di quanto facciano le Regioni centro-settentrionali

Equilibrio Finanziario dei Servizi Sanitari Regionali Poche sono le Regioni che sono state capaci di tenere sempre i conti in ordine (la Lombardia, il Veneto, l’Emilia-Romagna e l’Umbria). Altre Regioni hanno invece sistematicamente sforato il budget. Dal 2001 in avanti i sistemi sanitari regionali hanno accumulato un disavanzo complessivo di quasi 38 miliardi di euro. Le REGIONI CENTRO-SETTENTRIONALI sono state però responsabili di appena il 13% di tali perdite disavanzo pro capite 139 euro Le REGIONI CENTRO-MERIDIONALI hanno accumulato l’87% del disavanzo disavanzo pro capite 1235 euro

Equilibrio Finanziario dei Servizi Sanitari Regionali I PIANI DI RIENTRO sono strumenti attraverso cui le Regioni, che presentano deficit sanitari strutturali, stabiliscono, di concerto con i Ministeri della Salute e dell’Economia, gli obiettivi e le azioni strategiche finalizzate al recupero dell’equilibrio finanziario e alla rimozione delle cause strutturali del disequilibrio. Le Regioni interessate ai piani di rientro sono: Sicilia, Lazio, Campania, Molise, Abruzzo, Puglia, Liguria e Sardegna dal 2007 al 2010; Puglia dal 2010. La CALABRIA è commissariata dal 2009.

Equilibrio Finanziario dei Servizi Sanitari Regionali I Piani di rientro ed i commissariamenti , che dovevano essere soluzioni temporanee , si sono poi trasformati in soluzioni stabili. Effetti: - l’inasprimento della pressione fiscale - pesanti tagli alla spesa con blocco del turn over del personale, - riduzione dei posti letto - rinvio degli investimenti. Conseguenza: Riordino dei conti con impoverimento della qualità dei servizi erogati.

Riflessione La bontà di un sistema sanitario non deve essere misurata in termini economici; vanno piuttosto considerati lo stato di salute della popolazione e la qualità dei servizi offerti. E’ pur vero che la maggior parte delle Regioni meridionali non solo non ha i conti in ordine, ma offre anche servizi sanitari di bassa qualità.

Equilibrio Finanziario dei Servizi Sanitari Regionali

Modelli regionali di assistenza sanitaria Livelli Essenziali di Assistenza Monitoraggio delle prestazioni e dei servizi sulla base di indicatori Criticità rilevate su alcune aree dell’assistenza tra cui, quelle delle vaccinazioni, degli screening, dell’assistenza agli anziani ed ai disabili, dell’appropriatezza nell’assistenza ospedaliera

Modelli regionali di assistenza sanitaria

Modelli regionali di assistenza sanitaria INDICATORI: - soddisfazione sui servizi sanitari - mobilità attiva  - mobilita' passiva - spesa sanitaria - famiglie impoverite a causa di spese sanitarie out of pocket - spese legali per liti da contenzioso e da sentenze sfavorevoli - costi della politica

Modelli regionali di assistenza sanitaria i servizi disponibili: quali visite specialistiche o esami offre la propria Asl; il tempo d’attesa prima della visita medica o dell’esame; le formalità burocratiche necessarie per prendere un appuntamento dal medico o dallo specialista. il tipo e la qualità del servizio svolto dagli infermieri; MOBILITA’ PASSIVA 2016

Modelli regionali di assistenza sanitaria MOBILITA’ ATTIVA 2016

Modelli regionali di assistenza sanitaria

DATI MOBILITA’ SANITARIA Regione CALABRIA Periodo 2009 - 2013 MOBILITA’ Passiva Indice di fuga 17,5 % corrispondente ad un debito di 1.352 mln € che la Calabria deve rimborsare per la cura dei propri pazienti in altre regioni 306 mila ricoveri in uscita Spesa per le famiglie di 460 mln €. MOBILITA’ Attiva Indice di attrazione 2,3% corrispondente ad una somma di 136 ml € di credito che la Calabria riceve per cure a pazienti provenienti da altre regioni 40 mila ricoveri in entrata

DATI MOBILITA’ SANITARIA Regione CALABRIA Periodo 2009 - 2013 Viaggi della Speranza COSTI Lombardia si conferma nel 2016 la Regione dove arrivano più persone da fuori per curarsi. In tutto sono state 115mila, 10,6% del totale. Segue l’Emilia Romagna con 76mila persone (il 14,3% dei ricoveri), la Toscana con 47mila (il 12%) il Veneto con 38mila (il 6,1%, 29mila persone). Mln €

Modelli regionali di assistenza sanitaria Accesso alle visite specialistiche ospedaliere Regione Ento una settimana Più di due mesi o tempi più lunghi Valle d'Aosta 35% 8% Prov. Trento 22% 11% Prov. Bolzano 29% 19% Sicilia 28% 25% Campania Basilicata 27% Umbria 23% Lombardia 18% Toscana 21% CALABRIA Friuli V.G. 17% 24% Liguria 20% Molise 30% Sardegna Abbruzzo Veneto Emilia Romagna Piemonte 15% Marche 34% Puglia Lazio 14% 39%

Regione Calabria - dati assistenza sanitaria Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI Fonte: Elaborazione Banca Dati SDO 2016

Regione Calabria - dati assistenza sanitaria Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI Fonte: Elaborazione Banca Dati SDO 2016

Regione Calabria - dati assistenza sanitaria Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI Fonte: Elaborazione Banca Dati SDO 2016

Conclusioni Sarebbe opportuno cambiare strategia con strumenti diversi da quelli messi in campo finora : Occorre pensare a un piano straordinario di recupero della sanità meridionale che sia mirato non solo alla necessaria disciplina finanziaria ma anche al miglioramento complessivo della qualità dei servizi.

Riferimenti Ministero della Salute Open data MEF Ministero dell’Economia e Finanze Monitoraggio della spesa sanitaria 2017 Age.Na.S. Comitato permanente verifica erogazione Lea ISTAT Rapporto Annuale CENSIS La crisi sociale del Mezzogiorno SANIREGIO3 . CERM La Spesa Sanitaria delle Regioni in Italia ISTITUTO Demoskopika Indice di Performance sanitaria CERGAS- SDA Bocconi Rapporto OASI 2017