Psiconeuroendocrinologia della Doglia e della Pausa Fisiopatologia in ottica PNEI Di Anna Maria Rossetti Anna Maria Rossetti - 2017

Gli ormoni creano comportamenti e pensieri Gli ormoni creano comportamenti e pensieri. I pensieri e i comportamenti CREANO ormoni. PNEI Anna Maria Rossetti - 2017

Il parto: definizione “Il parto è quell’evento biologico che prevede l’espulsione del feto e degli annessi dall’utero” (Pescetto) Anna Maria Rossetti - 2017

Definizione e scopo del parto: B “A” deve uscire da “B”. A Anna Maria Rossetti - 2017

Il parto come evento psiconeuroEndocrino: Incontro tra “A” e “B”: Il parto non è la massima espressione degli ormoni materni… ne è “solo” il preludio… Anna Maria Rossetti - 2017

Anna Maria Rossetti - 2017

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PNEIM della Nascita Ciò che fa contrarre l’utero, aprire la cervice uterina, abbassare l’ansia, cambiare la postura... ...è il medesimo processo neuroendocrino che sosterrà l’incontro, l’adattamento neonatale, l’eiezione del latte e la resistenza alla privazione di sonno nella madre. Anna Maria Rossetti - 2017

La fisiologia e patologia della contrazione uterina Fattori metabolici Fattori endocrini Fattori nervosi Fattori della bocca uterina Fattori meccanici Anna Maria Rossetti - 2017

Il dolore fisiologico del parto Stimolo stressogeno che determina una reazione di adattamento psico-neuro-endocrina Il dolore fisiologico attiva e potenzia gli ormoni della nascita, il sistema nervoso autonomo va in apertura e si prepara la modulazione del comportamento materno Il dolore fisiologico del parto è indispensabile alla bilancia ormonale e psico-affettiva E AIUTA L’ALLATTAMENTO Anna Maria Rossetti - 2017

Il dolore patologico del parto E’ spesso iatrogeno Induce adattamenti di attacco o fuga con inibizione degli ormoni della nascita, rallentamento della apertura (o impossibilità a ) e attivazione neurovegetativa ORTOSIMPATICA esitante in comportamenti aggressivi/evitamento. Anna Maria Rossetti - 2017

Psico Neuro Endocrinologia Anna Maria Rossetti - 2017

Sistema ortosimpatico & asse ipotalamo-surrene Anna Maria Rossetti - 2017

Sistema “Fight or Flight” Attacco o fuga Sistema “Fight or Flight” Pericolo attivazione asse ipotalamo-ipofisi- surrene. ACTH – Cortisolo – Adrenalina&Noradrenalin a - Vasopressina. Attacco, aggressività, sostegno allo sforzo cardiocircolatorio e muscolare. Anna Maria Rossetti - 2017

Sistema ortosimpatico Soppressione delle funzioni digestive Ridotta motilità intestinale Soppressione del sistema immunitario Mancanza di appetito Sonno disturbato Aumento glicemia Mani e piedi freddi Mantenimento Pressione Arteriosa Anna Maria Rossetti - 2017

Il sistema parasimpatico Anna Maria Rossetti - 2017

Sistema parasimpatico Appetito Sonno Transito intestinale Processi infiammatori Attivazione sistema immunitario Assorbimento e digestione Calma e connessione Apertura emozionale Sistema parasimpatico Anna Maria Rossetti - 2017

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Sistema “Tend & Befriend” di Shelley Taylor Accudisci e solidarizza PericoloAdrenalina+ OSSITOCINA (Estrogeni)+ Prolattina. Prolattina= Vasopressina Le donne hanno più facilmente più alti livelli di ossitocina in risposta allo stress. La biologia femminile, in caso di pericolo, predilige un comportamento gregario, affettivo, relazionale e di cura. Anna Maria Rossetti - 2017

I tempi del travaglio e il concetto di Transizione La fase di transizione si esprime in 3 modi : Armonica: non si nota. con un rallentamento dell’attività uterina: funzionale al recupero fisico, emotivo, e alla preparazione psichica della donna (dura fino a 2 ore). con uno scatto accelerativo: spesso segnato da vomito, scoppio emotivo, crisi. Prodromi Dilatante (0-5 cm, transizione a 7 cm, 7-10 cm) Espulsivo (Incontro) Il passaggio da OGNI fase alla successiva può essere preceduto da una transizione. Anna Maria Rossetti - 2017

Tre trimestri: tre tempi PRIMO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = PRODROMI SECONDO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = DILATANTE TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA = ESPULSIVO Anna Maria Rossetti - 2017

NICE 2014: Assistenza alla Fase dilatante Visite vaginali ogni 4 ore dalla diagnosi di travaglio. (NICE 2010, WHO, EBM) La borsa delle acque va mantenuta integra, l’uso di ossitocici in un travaglio fisiologico va scoraggiato. BCF ogni 15-20 minuti prima, dopo e durante contrazione con annotazione sulla Cartella. In un travaglio insorto spontaneamente in gravida fisiologica non bisognerebbe praticare una cardiotocografia di ammissione, né l’uso di cardiotocografia è consigliato per l’osservazione del benessere fetale Il monitoraggio cardiotocografico in un travaglio fisiologico non è associato a migliore esito neonatale, anzi induce ad una maggiore medicalizzazione del processo di nascita e ad una inutile riduzione di parti fisiologici. (NICE 2010). Da quando il parto si è spostato negli ospedali questa fase si è allungata di 2 ore nelle primipare e di 1 ora e 30 minuti nelle pluripare. Anna Maria Rossetti - 2017

Fattori metabolici della Contrazione uterina Anna Maria Rossetti - 2017

Equilibrio Elettrolitico Idratazione Calcio Sodio/Potassio Carboidrati Ossigeno (combustione aerobica) Anna Maria Rossetti - 2017

Fattori metabolici della contrazione uterina Pompa sodio/potassio regolata dall’ALDOSTERONE ( Surrene) ATTENZIONE: eccesso di Aldosterone determina disfunzione di pompa e accumulo di Potassio con edema e acidosi metabolica Idratazione/Elettroliti ATTENZIONE: la disidratazione amplifica l’acidosi tissutale riducendo la competenza contrattile Ossigeno: ATTENZIONE: una ipossia tissutale rende più difficile il metabolismo del Piruvato. L’instaurarsi dell’anaerobiosi determina acidosi tissutale uterina. Glucosio ATTENZIONE: Digiuno e stress attivano le surrenali a secernere GLUCOCORTICOIDI che alzano la glicemia e attivano l’Ortosimpatico. Anna Maria Rossetti - 2017

Acidosi in travaglio Un eccesso di acido lattico sul muscolo uterino produce dolore e contrattura improduttiva. L’acidosi è prodotta dall’instaurarsi del metabolismo anaerobico per deplezione dell’apporto di ossigeno. Si corregge con: Correzione della respirazione della donna idratazione con soluzioni neutre o soluzioni tampone (Ringer Lattato con bicarbonato e.v. se grave e se c’è poco tempo). Idratazione con Limone (crea soluzione tampone). Anna Maria Rossetti - 2017

Attività contrattile uterina da acidosi metabolica Anna Maria Rossetti - 2017

Acidosi in travaglio “Il 25% dei tagli cesarei sarebbe evitabile se si prevenisse o trattasse con il riposo del muscolo uterino la distocia da acidosi”. Liverpool University PUBMED- Gen 2013 ”Attualmente, nei travagli difficili, i ginecologi stimolano l’utero per accelerare la nascita. Se, invece, come abbiamo scoperto, l’utero è esausto e saturo di Acido Lattico, il RIPOSO sarebbe la migliore opzione per il successo della nascita naturale.” Dr Siobahn Quenby, Consultant Obstetrician at the Liverpool Women's Hospital Anna Maria Rossetti - 2017

Fattori endocrini della contrazione uterina Anna Maria Rossetti - 2017

Ox e Prl agiscono come attivatori della risposta allo stress Anna Maria Rossetti - 2017

ANALGESIA ENDOGENA ORTOSIMPATICO PARASIMPATICO Attacco o Fuga Aggressività (comportamento cacciatore/predatore) Al massimo del dolore l’eccitazione neurovegetativa è così forte che non si sente il male (come durante l’orgasmo) Abbassamento dell’allerta Comportamento materno MASSIMA ANALGESIA degli Oppioidi ENDOGENI Anna Maria Rossetti - 2017

Effetti dell’Ossitocina sull’AMIGDALA Anna Maria Rossetti - 2017

La contrazione uterina da eccesso di catecolamine: Anna Maria Rossetti - 2017

Anna Maria Rossetti - 2017

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Fattori nervosi della contrazione uterina Anna Maria Rossetti - 2017

Simpatico e Parasimpatico Anna Maria Rossetti - 2017

L’innervazione della muscolatura liscia uterina Fibre longitudinali esterne Fibre a 8 intermedie a innervazione Simpatica (regolazione vascolare) Strato interno a fibre circolari a innervazione Simpatica con contrazione statica. Più dense nella parte inferiore. Anna Maria Rossetti - 2017

Grantly Dick Reed (1958) Utero viscere a comportamento sfinterico Teoria estesa a Cervice, vulva e vagina da Ina May Gaskin (1970) Anna Maria Rossetti - 2017

I gangli di Fergusson Anna Maria Rossetti - 2017

Gangli di Fergusson ★  ★ Recettori alfa1 per la Noradrenalina = rilascio atonico della muscolatura liscia  ★  Recettori 2alfa per la Noradrenalina = Contrazione tetanica muscolatura liscia Anna Maria Rossetti - 2017

L’iperstimolazione Ortosimpatica in travaglio Contrattura del SUI Irrigidimento palpabile dall’esterno Edema della bocca uterina. Forma del SUI “a cintura” inficiante il posizionamento ottimale del feto Dolore alla palpazione anche in pausa Circolo vizioso: cancelli del dolorecatecolamine. Anna Maria Rossetti - 2017

CONTRAZIONE FISIOLOGICA vs CONTRAZIONE PATOLOGICA CONTRAZIONE DISTOCICA Ritmo regolare (3 nei 10 minuti) Irregolare (diradate o eccessivamente ravvicinate), perdita del pattern Intensità della contrazione forte ma graduale Intensità eccessiva o assente (iper/ipotono) Intensità percepita dalla donna forte solo all’acme Insopportabile fin dall’inizio Durata di circa 1 minuto Durata <30 secondi o >1 minuto Efficaci ai fini della dilatazione Non producono dilatazione cervicale Pause profonde e sovrapponibili come ritmo a quello delle contrazioni Pause lievi e solo occasionalmente percepite, non sufficienti al recupero psico-fisico La qualità delle pause è ottimale con promozione dello stato alterato di coscienza La qualità è bassa, con aumento dell’ansia e persistenza di dolore anche fuori contrazione (sia riferito dalla donna, sia presente alla palpazione

Il massaggio del SUI da solo non basta: i passaggi Riduzione degli stimoli corticali Patto terapeutico Correzione del respiro, ausilio della Vocoalgesia Chiusura della flebo di ossitocina se in corso Diagnosi di dolenzia (omo o bilaterale?) Correzione della posizione materna Massaggio del SUI con olio (bastano anche 5-10 minuti) Anna Maria Rossetti - 2017

La fisiologia e patologia della pausa Fattori endocrini Fattori neurovegetativi Fattori muscolo- scheletrici Anna Maria Rossetti - 2017

Le pause nella Prima fase dilatante 0- 5 cm Fattori endocrini: endorfine, ossitocina, serotonina e prolattina. Riflesso comportamentale: senso di leggerezza, sollievo, chiacchiera, riprendere fiato, ristoro, alimentazione, movimento, socialità. Fattori nervosi: attivazione parasimpatica mediata da un’allerta: controllo dello spazio, delle persone, capacità di tornare vigile in ogni momento. Capacità di fermare il travaglio se in pericolo. Fattori muscolo-scheletrici: movimento con attenzione al beneficio dettato dalla posizione di bambino e utero. Ampia capacità di movimento, anche possibili attività complesse volontarie per la correzione di asinclitismi o per aiutare la discesa della PP fetale. Anna Maria Rossetti - 2017

La pausa non più fisiologica 0- 5 cm Fattori endocrini: adrenalina, vasopressina. Effetti comportamentali: agitazione, iperattività, atteggiamento evitante, preoccupazione, richiesta di aiuto, aggressività. Fattori nervosi: attivazione Simpatica con conseguente allerta e atteggiamento di rifiuto, difficoltà a rilassarsi. Fattori muscolo-scheletrici: malposizione fetale, pregressi disagi a schiena e sacro da cui: atteggiamenti posturali protettivi dell’integrità anche in pausa, oppure tentativo di movimento non seguito da costanza, volontà “non ne vede il senso”. Anna Maria Rossetti - 2017

La pausa fisiologica 5-10 cm Fattori endocrini: aumento di endorfine di pari passo con l’aumento di ossitocina, calo dell’adrenalina subito dopo l’acme della contrazione. Effetto comportamentale: chiusura in se stessa, rilassamento, poche o nulle parole, tono di voce basso, non ricerca di contatto fisico, diminuito controllo dell’ambiente circostante, abbandono sempre più profondo fino alla trance. Fattori nervosi: attivazione autonomica parasimpatica profonda, PA diastolica < 70 mmHg, cute rosa, mucose irrorate, rilascio muscolare, occhi chiusi, il respiro torna regolare subito dopo la fine della contrazione. Al richiamo è sempre meno vigile, fino a divenire impossibile risvegliarla. La percezione dolorosa avviene a doglia ampiamente iniziata. La placenta è bene irrorata, il benessere fetale è garantito. Anna Maria Rossetti - 2017

La pausa non fisiologica 5-10 cm Fattori endocrini: eccesso di catecolamine, riduzione di endorfine Effetto comportamentale: ansia, allerta, richiesta di aiuto, impossibilità al recupero e a lasciarsi andare, attesa drammatica della contrazione successiva. Fattori nervosi: iperattivazione simpatica, midriasi, sudorazione fredda, mani fredde, anuresi, pallore,igidità posturale, iperattivazione neocroticale, ipercontrollo dell’ambiente circostante. Fattori muscolo-scheletrici: malposizione, rigidità muscolare, fissità a letto, impossibilità (apparente) al minimo movimento, rifiuto categorico a muoversi. L’arrivo della contrazione successiva verrà accompagnato (o anticipato) da manifestazioni verbali a scoppio o da pianto e richiesta di aiuto. Utero e sistema feto placentare accusano minore ossigenazione: a lungo andare riduzione della variabilità del BCF fino a sofferenza fetale. Anna Maria Rossetti - 2017

Il ruolo della cervice uterina Sensibilità locale alle prostaglandine Gangli nervosi di Ferguson = Feedback Ossitocico positivo Se distocica: feedback inibito, minore sensibilità ormonale, spasmo da ipersimpaticotonia. La cervice si chiude in contrazione. La cervice uterina come uno sfintere (Grantly Dick-Read). La Legge dello Sfintere si estende a vagina e perineo (Ina May Gasking). Anna Maria Rossetti - 2017

Espulsivo: attivazione OSSITOCINASI PLACENTARE Dalla dilatazione completa l’attività degli elevatori del diaframma pelvico porta la PP fetale in vagina senza sforzi espulsivi da parte della madre. (Si può attendere fino un’ora dalla dilatazione completa prima dell’inizio delle spinte) Prima fase dell’espulsivo: Reazione degli elevatori alla presenza del bambino: premito solo all’apice delle contrazioni. La donna NON VA incitata a SPINGERE Seconda fare dell’espulsivo: La parte presentata fetale stira il muscolo trasverso profondo: premito lungo tutta la contrazione. La donna NON VA incitata a SPINGERE Terza fase dell’espulsivo: la PP fetale incontra il muscolo bulbocavernoso materno: premito ora irresistibile. La donna NON HA BISOGNO di essere incitata a spingere anzi, occorre mettere in atto il piano di prevenzione delle lacerazioni. (si rimanda a “i fattori muscolo-scheletrici del parto”). Anna Maria Rossetti - 2017