I risultati dello studio SENTIERI Malformazioni congenite SENTIERI GRUPPO DI LAVORO SENTIERI AIRTum SENTIERI Malformazioni congenite SENTIERI Roberta Pirastu Epidemiologa Fondazione Sapienza Roma

Pirastu R & Comba P. E&P 35 (5-6) set-dic 2011 Suppl.2 PROGETTO SENTIERI: dove 45 Siti di interesse nazionale per le bonifiche (SIN) In 23 SIN è attivo un Registro Tumori della rete AIRTUM Circa 1 milione di bambini ed adolescenti (0-19 anni) risiede nei 45 siti di interesse nazionale per le bonifiche Pirastu R & Comba P. E&P 35 (5-6) set-dic 2011 Suppl.2

Caratteristiche dI SENTIERI SENTIERI è il primo studio sistematico sui SIN (siti di interesse nazionale per le bonifiche) caratterizzato dal forte rilievo annesso alle ipotesi eziologiche a priori Gruppo multidisciplinare Standardizzazione Metodi epidemiologici – studio ecologico Classificazione delle esposizioni ambientali dei SIN sulla base della tipologia delle sorgenti di emissione/rilascio elencate nel Decreto di perimetrazione Valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica Criteri di lettura ed interpretazione a priori dei risultati

Epidemiologia & Prevenzione 2016 2018 2011 2014 2010 SENTIERI Epidemiologia & Prevenzione 2018 in stampa Il Sentiero di SENTIERI……

FONTI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE FONTI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE SIGLE FONTI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE A Amianto e fibre asbestiformi AP Area portuale C Industria chimica D Discarica E Centrale elettrica I Inceneritore M Miniera o cava P&R Petrolchimico e/o Raffineria S Industria siderurgica

FONTI DI ESPOSIZIONE AMBIENTALE E SITI AP C D E I M P&R S ALV X   APT … BRE BRI BRO BUS CAS TER  X

Valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica Esame della letteratura epidemiologica 1998- 2009 Classificazione di ogni combinazione causa di morte (63)/ esposizione (9) in termini di forza dell’associazione causale Gerarchia delle fonti bibliografiche : fonti primarie, meta-analisi,  revisioni della letteratura, studio multi-centrico singolo studio I criteri: fonti primarie, meta-analisi coerenza tra le fonti Classificazione dell’associazione causa di morte / esposizione

Esposizioni ambientali nei SIN dell’evidenza epidemiologica valutazione a priori dell’evidenza epidemiologica Pirastu R et al. Epidemiol & Prev 2010;34 (5-6) supplemento 3:1-96

problem formulation and protocol development search for and select studies for inclusion extract data from studies assess the quality or risk of bias of individual studies rate the confidence in the body of evidence translate the confidence ratings into levels of evidence integrate the information from different evidence streams (human, animal, and “other relevant data” including mechanistic or in vitro studies) to develop conclusions. From Johnson et al. 2014

PER OGNI SITO STUDIATO Informazioni generali (popolazione, Comuni, esposizioni da Decreto perimetrazione) Mortalità grandi gruppi di cause e cause a priori 2006-2013 (overall e kids) Ricoveri grandi gruppi di cause e cause a priori 2006-2013 (overall e kids) Incidenza oncologica 2006-2013, 22 siti (overall e kids) Malformazioni congenite (anni di attività dei Registri),15 siti Commento risultati Discussione, conclusioni e raccomandazioni

PATOLOGIE DI INTERESSE A PRIORI (Popolazione totale residente nei 45 SIN)

PATOLOGIE A PRIORI A AP C D E I M P&R S Tumore stomaco   X Tumore colon-retto Tumore fegato e dotti biliari intraepatici Tumore trachea, bronchi e polmone Tumore pleura / Mesotelioma Tumori connettivo e altri tessuti molli Tumore ovaio e annessi uterini Tumori linfoemopoietici Linfomi non Hodgkin Malattie apparato respiratorio Malattie respiratorie acute Malattie polmonari croniche Asma

STIME GLOBALI Mortalità (OSS – ATT)* CAUSE UOMINI DONNE Mortalità generale 5.267 6.725 Tutti i tumori 3.375 1.910 Malattie del sistema circolatorio 1.156 2.476 Malattie del sistema respiratorio 68 12 Malattie dell’apparato digerente 545 1.012 Malattie dell'apparato urinario 32 35 *I dati, relativi a tutti i 45 siti, sono costituiti dalla sommatoria di OSS-ATT per l’intero periodo di copertura (2006-2013)

STIME GLOBALI Incidenza oncologica CAUSE UOMINI DONNE Tutti i tumori maligni, escluso cute 244 285 T. mal. dello stomaco -34 -33 T. mal. del colon-retto 13 39 T. mal. del fegato 43 14 T. mal. della trachea, bronchi e polmone 54 Mesotelioma 22 4 Tumori ormono-sensibili (Totale) 33 154 Tumore maligno della mammella 2 170 Tumore maligno della prostata - Tumore maligno del testicolo 8 Tumore maligno della tiroide 9 -16

Terni-Papigno: mortalità grandi cause (2006 – 2013)   UOMINI DONNE CAUSA OSS SMR (IC 90%) MORTALITA' GENERALE 5116 106 (103-108) 5556 106 (104-108) Tutti i Tumori 1664 107 (102-111) 1323 104 (99-109) Sistema circolatorio 1837 103 (100-107) 2429 105 (101-108) Sistema respiratorio 403 101 (93-110) 306 102 (93-112) Apparato digerente 198 113 (101-127) 237 124 (111-138) Apparato urinario 102 118 (101-139) 110 116 (99-135)

Terni-Papigno:mortalità cause a priori   UOMINI DONNE CAUSA OSS SMR (IC 90%) Mal. App.respiratorio 403 101 (93-110) 306 102 (93-112) Mal. resp. acute 71 98 (81-120) 69 83 (68-101) Mal. resp. croniche 221 94 (84-105) 132 98 (85-113) Asma <3 8 166 (94-295)

Terni-Papigno: incidenza oncologica selezione di cause   UOMINI DONNE CAUSE OSS SIR (IC 90%) Tutti i tumori maligni 3314 105 (102-108) 2986 107 (104-111) Stomaco 148 80 (70-92) 107 76 (64-89) Colon-retto 515 110 (102-118) 424 105 (97-114) Trachea, bronchi e polmone 481 100 (93-108) 244 140 (126-156) Mesotelioma 34 298 (219-396) 5 157 (62-330) Mammella 9 113 (59-197) 877 115 (108-121) Cervice uterina 51 132 (103-166) Prostata 687 108 (101-115) T. Sistema linfoematopoietico 288 112 (101-123) 252 115 (103-128)

RISULTATI - 1 In un periodo di otto anni è stato osservato nella popolazione complessiva residente nei SIN un eccesso di mortalità per tutte le cause (5.267 casi negli uomini, 6.725 nelle donne), e per tutti i tumori maligni (3.375 negli uomini e 1.910 nelle donne) L’eccesso di incidenza oncologica stimato in cinque anni è pari a 1.220 casi negli uomini, 1.425 nelle donne. Nella popolazione complessiva residente nei SIN studiati è stato stimato un eccesso di mortalità per tutte le cause del 4% negli uomini e 5% nelle donne. Per tutti i tumori maligni la mortalità in eccesso è stata stimata pari al 3% negli uomini, al 2% nelle donne.

RISULTATI – 2 Nel SIN di Terni la mortalità per grandi gruppi di cause, mostra in entrambi i generi un eccesso per tutte le cause, negli uomini per tutti i tumori, nelle donne per le malattie circolatorie, in entrambi i generi per l’apparato digerente e, negli uomini, per le malattie dell’apparato urinario La mortalità per le cause con evidenza a priori di associazione Sufficiente o Limitata con le esposizioni ambientali presenti nel sito non mostra scostamenti dai valori attesi L’incidenza oncologica mostra un eccesso in entrambi i generi per tutti i tumori maligni, un difetto per il tumore dello stomaco e della vescica, un eccesso per i tumori del colon negli uomini, per il polmone nelle donne, per il mesotelioma negli uomini, per la mammella e la cervice uterina nelle donne, per la prostata, per i tumori emolinfopoietici in entrambi i generi

ETA’ PEDIATRICO-ADOLESCENZIALE-GIOVANILE RISULTATI - 3 ETA’ PEDIATRICO-ADOLESCENZIALE-GIOVANILE Nel SIN di Terni la mortalità generale e per tutti i tumori (dati non mostrati) é sistematicamente in eccesso rispetto all’atteso nelle diverse classi di età, ma l’incertezza delle stime limita l’interpretazione di molti eccessi rilevati   L’incidenza oncologica registra 94 casi di tumori maligni nel complesso delle età considerate (0-29 anni), dei quali 18 in età pediatrica e 2 nel primo anno di vita. L’analisi, tranne che nel primo anno di vita, evidenzia un quadro complessivo di eccessi rispetto all’atteso, caratterizzati però da incertezza

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE -TERNI Mortalità eccessi per tutte le cause in entrambi i generi, per le malattie circolatorie solo nelle donne e difetti per la cardiopatia ischemica in uomini e donne (WHO 2013. Review of evidence on health aspects of air pollution – REVIHAAP Project. Technical Report) Incidenza oncologica eccessi per i tumori di colon, mammella e cervice uterina valutazione dell’adesione della popolazione agli screening per il tumore della mammella approfondimenti eccesso di mortalità (Bianconi 2016) iniziale evidenza di associazione con la residenza in prossimità di impianti siderurgici in Canada (Pan SY, 2011) e nel genere maschile in ambito occupazionale (Cocco P, 1998)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE -TERNI L’analisi, tranne che nel primo anno di vita, evidenzia un quadro complessivo di eccessi rispetto all’atteso, caratterizzati da incertezza Eccesso di tumori maligni del sistema nervoso centrale in età pediatrica presente anche su tutte le età in entrambi i generi coerente con l’eccesso di tumori del SNC evidenziato tra lavoratori del siderurgico a Terni 2002-2008 (Oddone et al., 2014)   Le criticità sopra evidenziate in età infantile-giovanile indicano l’opportunità sia approfondimenti in termini di ricerca eziologica, sia l’implementazione di attività di sorveglianza epidemiologica in questo SIN.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - 1  I risultati per l’insieme dei siti e per il singolo sito sono complementari I risultati sono di interesse generale perché forniscono una descrizione dell’impatto complessivo sulla salute nei residenti nei siti contaminati A livello di singoli siti emergono elementi interessanti soprattutto per coloro che rivestono specifiche responsabilità nei territori in esame L’approccio SENTIERI può essere applicato in altri paesi: COST Project ICSHNet (Industrially Contaminated Sites and Health)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - 2 Le evidenze di SENTIERI Forniscono ai decisori politici elementi scientificamente fondati per procedere nell'opera di risanamento ambientale sulla base delle evidenze e con tempestività   per introdurre considerazioni di natura sanitaria nella individuazione delle priorità degli interventi di bonifica Documentano che la comunità scientifica è consapevole che il tema dei siti contaminati è inclusa nell'agenda ambiente/salute Sottolineano la necessità di attivare canali di comunicazione fra ricercatori, operatori delle strutture pubbliche competenti, esponenti delle comunità interessate e dell’associazionismo

La percezione degli epidemiologi del contesto sociale nel quale si svolge lo studio e si utilizzano i risultati   L'epidemiologo, portatore di un sapere specialistico, per essere propositivo deve avere esperienza diretta sul campo, e conoscere in modo non mediato la vita, le difficoltà, i valori delle comunità alle quali si riferiscono i suoi studi L’epidemiologo ambientale deve anche trasmettere l’assenza, nel suo operare, di condizionamenti e/o relazioni che potrebbero portare a una interpretazione e successiva comunicazione di dati non orientati all’interesse della sanità pubblica

27