“Sorveglianza e controllo delle malattie infettive in Piemonte. LA TUBERCOLOSI M.Bugiani

Global targets for TB control By 2005: “Going to scale” 85% cure, 70% case detection (WHO) By 2015?: Having an impact 50% reduction in TB prevalence and deaths (MDG)

Punti chiave per l’eliminazione della TB Controllo delle fonti infettive Diagnosi e trattamento dei casi Controllo dei soggetti infettati Trattamento e diagnosi dell’infezione TB Sorveglianza epidemiologica Segnalazione dei casi Segnalazione dai laboratori Esiti del trattamento

TB Regione Piemonte 1991 Protocollo per la Prevenzione della TB nella Regione Piemonte) (Circolare dell'Assessorato Sanità della Regione Piemonte prot. 7084/48/769 del 10/12/91) Sorveglianza epidemiologica della TB Valutazione degli interventi Ricerca e trattamento dei contatti Identificazione, adeguato trattamento e Follow-Up dei casi di TB Identificazione e trattamento dei soggetti infettati a rischio o appartenenti a gruppi a rischio

TB Regione Piemonte 1999 DGR 31/27361 Regione Piemonte, Protocollo per la Prevenzione e il Controllo della Tubercolosi umana in Piemonte Rete di servizi DISPENSARIO FUNZIONALE

Caratterstiche dei servizi L’accesso ai servizi diagnostici diretto (…), gratuito (….) e senza liste di attesa; Servizio diagnostico integrato nei servizi diagnostici dell’ASL; Uso di trattamenti standardizzati di provata efficacia, a breve termine e supervisionati ove necessario e possibile; Ricerca tempestiva dei casi persi ed una adeguato supporto alla collaborazione del paziente al trattamento; Il trattamento deve essere gratuito Visite almeno settimanali nei casi contagiosi (…..) e mensili negli altri casi: Il ricorso al ricovero ospedaliero deve essere limitato a particolari situazioni di gravità clinica ( ….), di complessità di trattamento (recidive MDR, TB in AIDS) o a situazioni di grave disagio sociale: deve essere pertanto previsto un adeguato supporto ambulatoriale. La dimissione ospedaliera deve avvenire in regime protetto con trasferimento presso unità ambulatoriali in grado di seguire il trattamento.

TB Regione Piemonte 2000 Protocollo operativo Segnalazione dei casi sospetti Sorveglianza degli esiti del trattamento Sorveglianza di laboratorio Prevenzione tra i lavoratori della sanità

TB Regione Piemonte 2002 Protocollo operativo Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle comunità residenziali: Carceri ed istituti correzionali. Ricoveri per soggetti senza fissa dimora Ricoveri per anziani 2006 Raccomandazione sull’uso dei test su sangue per la diagnosi di infezione tb latente

Piano di controllo Obiettivi Eradicazione della TB tra i residenti Ridurre l’incidenza di nuovi casi Azzerare la mortalità Controllo di focolai infettivi Trattare i contatti Ridurre i nuovi casi MDR DOTS Controllo della TB tra gli immigrati e gruppi a rischio Disegno di strategie efficaci

La malattia si diffonde secondo principi noti, sempre uguali E’ misurabile… … con indicatori accettati Possiamo valutare come abbiamo lavorato

Come possiamo misurare Esposizione: Contact tracing Infezione Survey Morti: registro risultati trattamento ? Incidenza notifiche

Come misuriamo esposizione

Secular Trend in Annual Risk of Infection, Selected European Countries Calendar year 1900 1920 1940 1960 1980 Per cent risk (log scale) 0.01 0.1 1 10 Norway Poland Slovenia France Netherlands England and Wales Waaler H, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:5-61 Sutherland I, et al. Bull Int Union Tuberc 1971;45:75-114 Lotte A, et al. Int J Epidemiol 1973;2:265-82 Sutherland I, et al. Tubercle 1983;64:241-253 Styblo K, et al. Bull Int Union Tuberc 1969;42:5-104 Vynnycky E, et al. Int J Tuber Lung Dis 1997;1:389-96 Slope reference: % decline / year Serbia 0% 5% 10% 15%

ARTI (Rischio annuale d'infezione tubercolare) 10 0.5 0.01 0.001 Periodo 1973- 85 Italia – 4.6% per anno Periodo 1986- 96 Piemonte - 6.5% per anno Anno 1970 1980 1990 ARTI in Italia e Piemonte dal 1973 al 1996

Come misuriamo 3. Morti

Global trends in TB Deaths >6 milions WHO Global Emergency 1993 Sanatoria 1900 HIV spread 1980 Discovery ofTB bacillus (1882) TB drugs 1945

Tassi standardizzati di mortalità per TB Italia e Piemonte

Come misuriamo Incidenza

Tubercolosi. Stima dell’incidenza, 2004 WHO Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 No estimate 300 or more

TB notification rates per 100,000 population, Europe, 2003 EuroTB

Incidenza per età (tassi aggiustati per sesso) TB totale Italia

Tubercolosi in Italia Numero casi per classe di eta' 1996 -2004 gltb02 ISS 1997

N. Di casi notificati per regione (2004)

TB tasso di incidenza per regione

TB Piemonte N. di casi notificati

Quale peso nella popolazione? Piemonte. Alcune malattie infettive. 2003

TB Piemonte Distribuzione per età e immigrazione

Tassi di incidenza stimati in Piemonte per età, immigrazione e stato HIV (2001) I.Baussano, M. Bugiani Impact of immigration and HIV infection on tuberculosis incidence in an area of low tuberculosis prevalence … Epidemiology and Infection 2006

Rischio di TB attribuibile nella popolazione torinese per età immigrazione e stato HIV I.Baussano, M. Bugiani Impact of immigration and HIV infection on tuberculosis incidence in an area of low tuberculosis prevalence Epidemiology and Infection 2006

Piemonte. Professioni, 1995-2005 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75 nd Totale Sanitari 0% 2,2% 2,4% 2,7% 2,9% 0,7% 0,3% 2,1% 1,4% Altro 100% 97,8% 97,6% 97,3% 97,1% 99,3% 99,7% 97,9% 98,6%

Verso l’eradicazione ? Meno di 20 casi *10^-5 Declino costante ARI Nuovi casi sputo + Meno di 1 caso anno di Menigite TB sotto i 6 anni Sistema di notifica affidabile

Verso l’eradicazione ? IN ITALIA Stabili per apporto immigrazione Trend decrescenti nella popolazione italiana Stabili per apporto immigrazione Sottonotifica tra il 20-50% variabile tra regioni e negli anni Tassi nella popolazione Italiana < 5 /100.0000 Nessun caso di meningite infantile

Ostacoli verso l’eradicazione Declino dei programmi di controllo Sistemi di notifica non affidabili Persistenza di anziani nella popolazione Presenza di consistenti gruppi ad alto rischio Immigrati da paesi ad alta prevalenza Gruppi di popolazione marginale esposti a contagio HIV/TB Epidemie MDR

Fonti informative : casi 2003 > 85 > 16% Non trattati ? 106 20% Non notifica

Sorveglianza degli esiti del trattamento Mortalità ? Efficacia del controllo

Distribuzione degli esiti per nuovi casi o recidive

Risultati della regressione logistica multinomiale (OR vs Successo)

Nuove sorveglianze ? Registrazione del controllo dell’infezione TB nei contatti Ruolo dei nuovi test su sangue Epidemiologia molecolare Identificazione microepidemie Identificazione nuovi ceppi “difficili” Correzione errori di laboratori Disegno di strategie preventive

Esiti del contact tracing, per tipologia del caso . * AFB+ (escreato positivo); CULT+ (escreato negativo e coltura positiva ); (escreato e coltura negativi o non eseguiti). † LTBI: Tb latente § Percentuale calcolata sul totale dei contatti rintracciati ** Percentuale calcolata sul totale dei contatti testati

Sorveglianza delle resistenze

Epidemiologia molecolare

Strategie per l’eradicazione Mirate su gruppi a rischio Immigrati Emarginati Migiorare la diagnosi Ridurre i tempi Migiorare il trattamento CR 85% DOT ?

Screening ? JP Zellweger

Prospettive Implementare in ogni centro di trattamento Accessi diretti e gratuiti a trattamenti standardizzati Distribuzione diretta dei farmaci DOT ? Migliorare la sorveglianza attiva Dei casi Degli esiti ( nuovi casi polmonari) Sorveglianza laboratori Delle resistenze Sorveglianza (e terapia) dell’infezione Nei contatti Nel personale Nei gruppi a rischio DATABASE REGIONALE ? TEST SU SANGUE ? Epidemiologia molecolare

Organizzazione Flussi informativi

Regione Piemonte - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia. ASL 20 TUBERCOLOSI: SEGNALAZIONI DI CASO E SORVEGLIANZA DEGLI ESITI DEL TRATTAMENTO Segnalazione di Tb Dai medici o strutture sanitarie Scheda A Scheda segnalazione laboratori Scheda B Segnalazione degli esiti del trattamento della Tb contagiosa Segnalazione di Tb Dai Laboratori SISP (referenti simi) Regione Piemonte - Servizio Sovrazonale di Epidemiologia. ASL 20

Definizioni di caso da notificare Altre definizioni Criteri Generali Criteri diagnostici Altre definizioni Nuovo caso/recidiva Tb polmonare/extrapolmonare SISP (referenti simi) Copia Scheda B Modello 15 Copia Scheda segnalazione laboratori Copia Scheda A Elenchi dei casi persi al follow-up al fine di ricerca attiva SEPI (simi regionale) Aggregazione Segnalaz. Laboratori + Mod. 15 CPA

del caso sospetto entro 72 ore caso di Tb Compilazione scheda A Sospetto focolaio Sospetta contagiosa no sì Segnalazione alla definizione del caso all’inizio terapia al trasferimento per o da altro Centro Segnalazione del caso sospetto entro 72 ore Segnalazione entro 12 ore ulteriore Segnalazione alla definizione del caso all’inizio terapia al trasferimento per o da altro Centro

Conto Corrente Postale: 662288 Italia i nostri obiettivi Affiancare la STOP-TB Partnership, Organizzazioni Internazionali, Nazionali, Regionali ed Istituzionali Italiane. Sensibilizzare Autorità ed Opinione Pubblica Italiane sulla Tubercolosi. Promuovere e sostenere attività di formazione relativa alle attività precedenti in Italia e nel mondo. la nostra missione Assicurare ad ogni paziente in ogni parte del mondo diagnosi, trattamento e cura efficaci. Interrompere la trasmissione della Tubercolosi. Sviluppare nuovi strumenti preventivi, diagnostici e terapeutici Formazione specifica del personale sanitario, controllo delLa diffusione della malattia, ricerca operativa, sensibilizzazione delle autorità e dell'opinione pubblica. Stop TB Italia Soci fondatori: Laura Murabito (Presidente) Massimiliano Bugiari Daniela Cirillo Luigi Codecasa Giovanbattista Migliori Segreteria: Federica Pian Conto Corrente Postale: 662288 ABI: 7601 - CAB: 01000 email: segreteria@stoptbitalia.it