DOLORE CRONICO NEL PAZIENTE FRAGILE: gestione terapeutica Dr.ssa Carloni Federica Dirigente Medico UO T.A.C.P.-Hospice Terapia Antalgica e Cure Palliative Ospedale Infermi Rimini

PREMESSA La Legge n. 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” tutela il diritto di tutti i cittadini ad accedere alle cure palliative e alla TERAPIA DEL DOLORE. per ogni età, per ogni patologia, per ogni luogo di cura….. a tal fine impegna le strutture sanitarie ad assicurare un programma di CURA INDIVIDUALE per il malato e per la sua famiglia, senza alcuna discriminazione, al fine di tutelare la dignità e l’autonomia del malato, promuovendo la qualità della vita fino al suo termine.

Il dolore cronico è duraturo, spesso determinato dal persistere dello stimolo dannoso e/o da fenomeni di automantenimento, che mantengono la stimolazione nocicettiva anche quanto la causa iniziale si è limitata. Si accompagna ad un’importante componente emozionale e psico-relazionale, limita la performance fisica e sociale del paziente. E’ rappresentato soprattutto dal dolore che accompagna malattie ad andamento cronico (reumatiche, ossee, oncologiche, metaboliche..). E’ un dolore difficile da curare: richiede un approccio globale e frequentemente interventi terapeutici multidisciplinari, gestiti con elevato livello di competenza..

DOLORE PERSISTENTE, CONTINUO O RICORRENTE, di SUFFICIENTE DURATA ED INTENSITA’ TALE DA INFLUIRE SULLA VITA DEL PAZIENTE E RIDURNE LE CAPACITA’ FUNZIONALI (2011). Il dolore cronico è una malattia e non un sintomo e come tale va curato.

FRAGILITA’ Condizione caratterizzata da: ETA’ AVANZATA O AVANZATISSIMA, MALATTIE CRONICHE MULTIPLE, POLIFARMACOTERAPIA, RIDUZIONE DELL’AUTONOMIA FUNZIONALE, INSTABILITA’ CLINICA, STATO SOCIO-AMBIENTALE CRITICO ASPETTO SANITARIO + ASPETTO SOCIALE L’anziano non muore della sua patologia, ma della sua fragilità Rockwood

DOLORE CRONICO NEL PAZIENTE FRAGILE COSA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE? LA SUA COMPLESSITA’considerare L’ASPETTO: DIAGNOSTICO (sedi multiple,varie tipologie dolorose) TERAPEUTICO (farmacocinetica, farmacodinamica) GESTIONALE (aspetti economici, sociali, relazionali)

Farmacocinetica-Farmacodinamica ↓ CLEARANCE ↓ VOL. DISTRIBUZIONE in liquidi corporei e lipidi ↓ o ↑ SENSIBILITA’ TESSUTO ADIPOSO < % ACQUA < MASSA MUSCOLARE GLI ANZIANI POSSONO ESSERE PIÙ SUSCETTIBILI AD AVVERSITÀ DA FARMACO PERCIÒ SI RACCOMANDANO DOSI INIZIALI MINORI Goldstein NE Treatment of pain in older patients. Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: 157 American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1331

PARACETAMOLO Può essere efficace nel dolore acuto di intensità moderata non-specifico e nel dolore severo La somministrazione in associazione con i FANS ne potenzia l’effetto analgesico e ne consente un utilizzo a dosi più basse Dopo somministrazione orale, picco plasmatico a 30-60 minuti CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA: INSUFFICIENZA EPATICA grave; CONTROINDICAZIONI RELATIVE: insufficienza epatica lieve, abuso cronico di alcool

PARACETAMOLO DOSE MASSIMA RACCOMANDATA: 4 G/DIE; MA in caso di somministrazione cronica a dosi > 3 g si è osservata una riduzione della filtrazione glomerulare, per cui nell’uso cronico si consiglia un dosaggio < 3 g (preferibilmente vicino ai 2 g)  (Curhan et al. Lifetime non narcotic analgesic use and decline in renal function in women. Arch Intern Med 2004; 164: 1519-1524)  SECONDO FDA 2,6 g/die. PAZIENTE SOTTOPESO (<50Kg) MAX 2 g/die (LG British Geriatrics Society. Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1-i57) SI RACCOMANDA: iniziare il trattamento con la minor dose possibile, TENENDO IN CONSIDERAZIONE SE IL PZ ASSUME ALTRI FARMACI CONTENENTI IL PRINCIPIO ATTIVOPARACETAMOLO es. DEPALGOS, TACHIDOL….

FANS  QUANDO USARLI E COME se fallite altre terapie più sicure dopo accurata valutazione del rischio di complicanze CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: ulcera peptica attiva (raccomandazione forte), nefropatia cronica (raccomandazione forte), insufficienza cardiaca (raccomandazione debole) CONTROINDICAZIONI RELATIVE: ipertensione, Helicobacter pylori, storia di ulcera peptica, uso concomitante di steroidi REGOLARE RIVALUTAZIONE PER TOSSICITA’ GASTRICA, RENALE, IPERTENSIONE, SCOMPENSO CARDIACO, INTERAZIONI FARMACOLOGICHE FANS e COX2: raccomandata la MINORE DOSE POSSIBILE PER IL MINOR TEMPO E IN ASSOCIAZIONE con protezione gastrica. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009; 57 (8): 1331-1346 * British Geriatrics Society. Guidance on the management of pain in older people. Age and Ageing 2013; 42: i1-i57

Gruppi a rischio per complicazioni GE serie: ■ > 65 ANNI ■ anamnesi di ulcera peptica ■ assunzione concomitante di corticosteroidi ■ assunzione concomitante di anticoagulanti ■ assunzione concomitante di aspirina. Molti effetti avversi si sviluppano nel tempo (“long-term use” come fattore di rischio) INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ASPIRINA-FANS (inibizione azione antiaggregante x 4-5 h) ASPIRINA-COX2 (< gastroprotezione) WARFARIN-FANS (> rischio tox GE) FANS–STEROIDI (> rischio di sanguinamento GE) CKS Ong et al. An Evidence-Based Update on Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Clinical Medicine & Research Volume 5, N. 1: 19-34

NOTA 66 La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni - Artropatie su base connettivitica; - Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; - Dolore neoplastico; - Attacco acuto di gotta. KETOPROFENE, IPUPROFENE, DICLOFENAC…. al dosaggio più basso ed efficace possibile….

L’uso di oppioidi nell’anziano-pz fragile in caso di dolore non onco-ematologico è indicato, tuttavia occorre fare attenzione ad eventuali complicanze. nell’anziano stipsi e ritenzione urinaria da oppiacei sono più comuni e rilevanti.

OPPIOIDI  EFFETTI AVVERSI STIPSI  prevenzione primaria NAUSEA-VOMITO PRURITO SUDORAZIONE XEROSTOMIA INAPPETENZA SONNOLENZA VERTIGINI SEDAZIONE

3° 2° 1° APPROCCIO A 3 GRADINI DELL’OMS IL DOLORE PERSISTE O AUMENTA

RACCOMANDAZIONE DEBOLE II SCALINO WHO RACCOMANDAZIONE DEBOLE Se dolore lieve-moderato o dolore non adeguatamente controllato con regolare assunzione orale di paracetamolo o FANS aggiungere un oppioide del 2° scalino (es. codeina o tramadolo) per via orale può fornire un buon controllo del dolore senza avversità di rilievo. Alternativamente si possono utilizzare basse dosi di oppioidi del 3° scalino (es. morfina o ossicodone) EAPC Oppioide orale Caratteristiche e commenti CODEINA Solo 2° scalino; monoterapia o associato a paracetamolo; non raccomandate dosi giornaliere ≥360 mg TRAMADOLO Solo 2° scalino; monoterapia o associato a paracetamolo; non raccomandate dosi giornaliere ≥400 mg (IDROCODONE) (Solo 2° scalino: sostituto della codeina in alcuni Paesi) OSSICODONE 2° scalino a basse dosi (es. ≤ 20 mg/die); monoterapia o associato al paracetamolo MORFINA 2° scalino a basse dosi (es. ≤ 30 mg/die) IDROMORFONE 2° scalino a basse dosi (es. ≤ 4 mg/die)

Iniziare un trattamento con oppioidi maggiori III SCALINO WHO Iniziare un trattamento con oppioidi maggiori Quando si inizia un trattamento con oppioidi forti, prescrivere una terapia per os ad orari regolari con morfina a rilascio prolungato oppure con morfina a rilascio immediato (in base alle preferenze del paziente In assenza di comorbidità renali o epatiche, offrire un tipico schema di partenza di 20–30 mg di morfina per os, più 5 mg di morfina per via orale a rilascio immediato per le rescue dose nella fase di titolazione. Non offrire routinariamente una formulazione transdermica come trattamento di mantenimento di prima linea a pazienti trattabili con oppioidi per os (da considerare invece nei pz che presentano disfagia per solidi, o condizioni di malassorbimento gastro-enterico).

OPPIOIDI POSSONO INTERAGIRE CON ANTICOAGULANTI, INR….. FARE ATTENZIONE!!! OPPIOIDI POSSONO INTERAGIRE CON ANTICOAGULANTI, INR…..

Contramal gtt: 20 gtt=50mg 40gtt=100mg CONTRAMAL 50mg capsule: 1 CPS OGNI 6 ORE se necessario CONTRAMAL 100mg-150mg-200mgcompresse a RILASCIO PROLUNGATO  1 OGNI 12 ORE Nessuna modifica della dose fino a 75 AA e se non è presente insuff.renale e/o epatica. Se >75AA e/o se presente insuff. renale e/o epatica considerare di allungare il tempo di somministrazione. Non raccomandabili le cpr a rilascio prolungato (in particolare in pz in dialisi).

Ms Contin o Twice cpr RP: 10mg-30mg-60mg-100mg 1 cpr ogni 12 h non devono essere masticate. Oramorph 20mg/ml FL gocce 20ml: 4 gtt= 5mg; 8 gtt=10mg

CODICE ESENZIONETDLO1=codice dolore Scrivere la corretta posologia e il dosaggio! ⇒ Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità della morfina aumenta fino al 80%, evitando il metabolismo epatico di primo passaggio

OSSICODONEOXYCONTIN-DEPALGOS rapporto consigliato morfina:ossicodone2:1 Depalgos ogni 6-8 oremax 80mg ossicodone/die Oxycontin ogni 12 oreaumentare dopo 24 h di circa 25-50%, se necessita di 2 vv/die di TAB va aumentata la doseclearance lievemente ridotta dopo 65 AAdolore non maligno max 160 mg/dienon produce metaboliti attivi ma è bene iniziare a dosi ridotte nei pz con insuff. renale/epatica

40mg/20mg x 2 die se non sufficiente considerare di aggiungere solo ossicodone o switchare…

IDROMORFONEJURNISTA

Non viene richiesto aggiustamenti di dose in pz >65 AA o con lieve insuff. renale, epatica!

PATOLOGIA RENALE  FENTANYL risulta più sicuro della morfina (accumulo di metaboliti) e dell’ossicodone (i cui livelli ematici possono anche raddoppiare nell’adulto con insufficienza renale). Dose iniziale bassa; titolazione cauta; non in pz naive. EPATOPATIA  FENTANYL consigliato per assenza di metaboliti attivi. Dose iniziale bassa; titolazione cauta. Evitare in pazienti naive.

Nel dolore non maligno la posologia è di 5mcg/h-10mcg/h-20mcg/h cer TDes. BUSETTEAPPLICATO OGNI 7 GIORNI

FARMACI LA CUI INDICAZIONE NON E’ L’ANALGESIA, ADIUVANTI FARMACI LA CUI INDICAZIONE NON E’ L’ANALGESIA, MA CHE IN DETERMINATE CIRCOSTANZE POSSONO FORNIRE O AIUTARE A FORNIRE SOLLIEVO AL DOLORE STEROIDI ANESTETICI PER USO TOPICO ADIUVANTI PER IL DOLORE OSSEO ADIUVANTI PER IL DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO ADIUVANTI PER IL DOLORE NEUROPATICO

ADIUVANTI  dolore neuropatico nel pz anziano/fragile -Gabapentin a 100 mg/die e monitorare con attenzione l’eventuale sviluppo di avversità; dose max 1200 mg/die ( NON 3600 mg come per l’adulto, causa riduzione clearance creatinina); - Pregabalin(LYRICA): al posto dei 75 mg di inizio, si consiglia nei paz debilitati una dose di 25-50 mg; scalare gradualmente; -Laroxyl  dolore neuropatico periferico dell’adultoiniziando a bassi dosaggida 12,5 mg a 25mg (1gtt=2mg).

NOTA AIFA 4gabapentin e pregabalin nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes zoster neuropatia associata a malattia neoplastica dolore post-ictus o da lesione midollare polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace gabapentin, pregabalin neuropatia diabetica duloxetina, gabapentin, pregabalin

Rotazione degli oppioidi (EAPC) SE rapporto negativo "effetti collaterali-analgesia" SE l'incremento della dose non genera più analgesia (tolleranza) VARIARE L’OPPIOIDE E/O LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE Il razionale è nello sfruttare la tolleranza crociata incompleta agli oppioidi per utilizzare quei recettori non ancora occupati da farmaco

CONCLUSIONI SOMMINISTRARE UN FARMACO ALLA VOLTA ESEGUIRE UNA LENTA TITOLAZIONE AUMENTARE L’INTERVALLO DI SOMMINISTRAZIONE MONITORAGGIO FREQUENTE OPPIOIDI A RILASCIO PROLUNGATOIN ASSENZA DI problemi renali/epatici preferendo la via orale

GRAZIE!