Utilità dell’EEG nella diagnostica del paziente cerebrovascolare acuto Ovvero nello stroke che è la situazione patologica che ci interessa. Lo stroke è Silvia Tognazzi Tecnico di neurofisiopatologia UOC Neurologia e Neurofisiologia Clinica AUOS

Dal Pronto Soccorso al… Stroke: incidente vascolare acuto, ischemico o emorragico Stroke mimic: evento acuto non di origine vascolare con manifestazioni neurologiche simulanti lo stroke (falsi positivi, sovrastima della diagnosi 30-43%) Stroke chameleon: evento vascolare acuto con caratteristiche cliniche non tipiche (falsi negativi, sottostima della diagnosi 2-26 %) SBAGLIARE DIAGNOSI COSTA TEMPO PREZIOSO (E SPRECO DI RISORSE)! Lo stroke entra in diagnosi differenziale con altre due situazioni patologiche subito dall’ingresso al ps…. Il paz entra al ps, viene valutato e viene solitamente in presenza di segni e sintomi richiamannti lo stroke, chiamato lo strokista. Il quale si trova davanti un paz con dei sintomi che possono ricondurre ad uno stoke segni di ipostenia ad un emilato, parestesie emivolto, vertigini, vomito cefalea ovviamente se cosciente oppure coma, paralisi emilato, crisi epi e avvia una diagnosi differenziale tra……. Una errata diagnosi costa tempo prezioso

Stroke mimics falsi positivi Disturbi psichiatrici Crisi epilettiche Emicrania Encefalopatie dismetaboliche Infezioni cerebrali ( encefaliti, ascessi cerebrali) Tumori Tossicità da farmaci e droghe Encefalopatia ipertensiva

Stroke chameleons falsi negativi Alterazione della coscienza Crisi epilettiche Vertigine Attacco cefalalgico Le crisi sono un punto in comune nelle 3 situazioni patologiche

Stroke Stroke mimics Stroke chameleon Crisi epilettiche La diagnosi differenziale si interseca su tanti sintomi uno di questi sono le crisi epilettiche che complicano un po la situazione perchè Stroke mimics Stroke chameleon

Stroke e crisi epilettiche INCIDENZA E TIMING La presentazione di una crisi depone per un grave danno neurologico peggiorando drasticamente la prognosi!!! Crisi alla presentazione dello stroke 1,5% Crisi nella 1^ settimana 2% Crisi in acuto in tot 3,5% Stato epilettico conv in acuto 0,1-0,2% Stato epilettico non conv in tot 3,6% (sottostima!!!) Lo stroke causa alterazione ioniche intracellulare e ipereccitabilità Nello stroke emorragico il rischio di crisi ≥ che in quello ischemici Prevalenza delle crisi nello stroke 10-15 % (≥ 15% in età maggiore di 60 anni)

per la diagnosi differenziale Quando l’EEG trova indicazione diagnostica? IN PRONTO SOCCORSO FASE ACUTA per la diagnosi differenziale IN STROKE UNIT FASE SUBACUTA per il monitoraggio dell’attività elettrica cerebrale

Materiale tecnico EEG + Video/Audio + Poligrafia PA: 0,53Hz in sincro PB:≥70Hz Sens: 50 µV/mm FC:≥100Hz PA: 0,53Hz Sens: 1 mV/mm analisi spettrale dell’eeg che ci consente di vedere l’andamento degli eventi grossolamente

Ruolo del TNFP Valutare il paziente Annotare Terapia Stato di coscienza Presenza di movimenti involontari (crisi – altro?) Annotare Terapia Scegliere il montaggio più adeguato ECG Muscoli Respiro Oculogramma Gestione degli artefatti (registrazioni spesso in ambienti difficili) Ottimizzare la ripresa video Interagire con il paziente in caso crisi Vigilanza Linguaggio Tono muscolare

Caso: C.L.76 aa ♂ Anamnesi: caduta accidentale, deficit brachio-crurale sn, vigile, orientato TC cranio: sfumata ipodensità cortico-sottocorticale F-P dx RICHIESTO EEG PER PRESENZA DI MOVIMENTI INVOLONTARI ARTO SUPERIORE DESTRO, ALTERAZIONE STATO DI COSCIENZA A titolo esemplificativo

All’EEG… in PS cioni\cioni_ps.wmv cioni\CioLui28101943-27032019171750_1.AVI Referto: modesto rallentamento diffuso del rdf in assenza di anomalie focali o parossismi epilettiformi. I movimenti registrati all’AS dx non sono di natura epilettica.

All’EEG… il giorno dopo CRISI TC – RICHIESTO EEG cioni\GalileoBrowser29032019\GNTCDRUN.exe Referto: attività lenta e focale sulle regioni C-P dx, si registrano crisi subliniche (stato epilettico sublinico) di attività rapida ad andamento reclutante sulle regioni suddette che terminano bruscamente. Terapia: bolo di fenitoina

All’EEG… dopo terapia anti epilettica

All’EEG… dopo terapia anti epilettica Scomparsa crisi sub. Attività parossistica ad andamento quasi periodico costituita da punte lente in PT dx PLEDS?

All’EEG… dopo 3 gg di terapia anti epilettica stop fenitonia ma keppra

Caso clinico: DL.V. 77aa ♀ Anamnesi: trovata a terra vigile, disartrica con deficit motorio emisoma e campimetrico sn. TC cranio: Ischemia cerebrale da occlusione di ACM dx. Terapia: disostruzione meccanica endovascolare in urgenza! RICHIESTO EEG PER PRESENZA DI CLONIE EMIVOLTO SN

All’EEG…. di lorenzo vittoria\GalileoBrowser29032019\GNTCDRUN.exe Referto: rdf a 8Hz bilat meglio rappresentato sulle derivazioni di sn. Sulle regioni C-P dx attività episodica theta a 5-6 Hz, presenti clonie a carico dell’orb. bocca sn, in assenza di chiaro correlato EEGrafico. Terapia: dopo somministrazione di Tavor ½ fl si osserva scomparsa delle clonie!!! Area critica piccola e profonda che non si vede all’eeg

Caso clinico: P. LA 62aa ♀ Anamnesi remota: intervento chiusura aneurisma M1-M2 con esito gliotico FT sn. Giunge in PS per disturbo del linguaggio, lieve deficit di forza AS dx, confusione TC cranio: assenza di alterazioni tomodensitometriche intraparenchimali focali patologiche in acuto e subacuto

All’EEG…

All’EEG… Attività periodica a tipo pleds focale in sede T media sn e diffusione sopra silviana con significato epi associato a a crisis elettrocliniche focale sn con clonie all’emivolto dx

TC Perfusionale In fase acuta Risoluzione clinica Fase acuta disturbo del linguaggio area del linguaggio iper perfusione

Concludendo L’EEG completo di video e poligrafia risulta essere, a nostro giudizio, il GOLD STANDARD per la diagnostica differenziale in presenza di paziente cerebrovascolare acuto, in quanto permette: Di avere la libertà di gestione dei tempi di registrazione, del tipo di montaggio EEG e poligrafico; di correlare le manifestazioni comportamentali e cliniche, documentate dalle registrazioni video e audio con le modificazioni simultanee dell’attività EEG, al fine di aiutare il personale sanitario nella insidiosa diagnosi differenziale tra lo stroke, stroke mimic, stroke chamaleon e le crisi epilettiche.