INDICAZIONE DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI IN TEMA DI FIBRILLAZIONE ATRIALE ROMA 8-9 MARZO 2019 La trombo-embolia venosa profonda: ruolo dei nuovi anticoagulanti orali Dr. Alessandro Totteri U.O.C. Cardiologia ASL ROMA1 Ospedale S. Spirito - Roma 1

Rudolf Ludwig Karl Virchow 1821 1902) Risale al 1846 la sua prima descrizione di un embolo dell'arteria polmonare come risultato di ricerche sperimentali.

Epidemiologia del TEV Incidenza annuale 100-200 casi per 100.000 abitanti anno Circa l’80% delle TVP è clinicamente silente Circa il 10% dei pazienti con EP muore entro la prima ora dall’inizio dei sintomi Ancora oggi il 70% circa delle EP fatali viene diagnosticato post-mortem Terza causa di morte CV dopo IMA e ictus Dati ESC – Barcellona 2014

La Trombosi Venosa Trombo rosso "da stasi": formato da piastrine, fibrina, molti globuli rossi e bianchi: sono peculiari delle vene per la lentezza del flusso Quasi sempre occlusivi, si formano in sede di dilatazione del vaso (varici) o a ridosso delle valvole venose, nel 90% negli arti inferiori (tipicamente nella v poplitea e/o femorale) ma possono interessare anche gli arti superiori, la prostata, le vene ovariche ed uterine;

Fattori di rischio TEV

DIAGNOSI DI TVP SCORE DI PROBABILITA’ SINTOMATOLOGIA E CLINICA BIOMARKERS IMAGING

SINTOMI E CLINICA TVP Ricerca di edema arto inferiore sotto fasciale (ballottamento del polpaccio ridotto) Presenza di reticolo venoso superficiale vicariante (segno di Pratt) Colorito cianotico o pallido Dolore spontaneo o esacerbato dai movimenti dell’arto

BIOMARKERS Aumenta con l’età e con tutti i processi flogistici DOSAGGIO D-DIMERO Aumenta con l’età e con tutti i processi flogistici Test di bassa specificità Elevato valore predittivo negativo

IMAGING CUS (ultrasonografia compressiva semplificata) CCUS (compressiva completa) ECD (ecocolordoppler) COMPRESSIONE

Terapia del TEV L’avvento dei Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO), meglio definiti DOAC (Direct Oral Anticoagulants), anticoagulanti ad azione diretta, sta rapidamente cambiando gli attuali paradigmi sul trattamento del TEV, basato finora sull’uso embricato degli anticoagulanti iniettabili (Eparina nf, eparine a basso peso molecolare e fondaparinux) e degli antagonisti orali della vitamina K (AVK), trattamento complesso e talora problematico I grandi trials registrativi sull’utilizzo dei DOAC nel trattamento del TEV (RECOVER per il dabigatran, EINSTEIN per il rivaroxaban, AMPLIFY per l’apixaban e HOKUSAY per l’edoxaban) hanno dimostrato che questi nuovi farmaci hanno un’efficacia paragonabile a quella della terapia anticoagulante tradizionale, sono generalmente più sicuri, più maneggevoli e semplificano le strategie terapeutiche.

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Valutazione e bilanciamento con il rischio emorragico I fattori che influenzano le decisioni riguardo al trattamento a lungo termineva Valutazione del rischio di TEV ricorrente Caratteristiche dei pazienti Sesso Trombofilia Caratteristiche associate Cancro Fattori di rischio temporanei Idiopatica Caratteristiche degli eventi Prossimale Vs Distale TVP Vs EP Rischio di recidiva correlata all’evento indice Valutazione e bilanciamento con il rischio emorragico Pre-trattamento Post-trattamento Rischio di recidiva all’interruzione degli AVK • Gli anticoagulanti oggigiorno disponibili sono efficaci nel ridurre la frequenza di recidiva del tromboembolismo venoso (TEV). Tuttavia il trattamento anticoagulante è associato a un aumento di rischio di complicazioni emorragiche. È quindi necessario interrompere l’anticoagulazione quando i benefici del trattamento non superano più in modo evidente i suoi rischi. • La durata del trattamento anticoagulante è determinata sulla base del rischio individuale stimato di TEV ricorrente. • L’incidenza di TEV ricorrente può essere stimata tramite un algoritmo di decisione in due fasi che può essere utilizzato per inquadrare il trattamento anticoagulante di lungo termine del TEV sulla base del rischio stimato di recidiva. • In primo luogo, le caratteristiche del paziente (sesso) o dell’evento iniziale (trombosi venosa profonda prossimale o distale o embolia polmonare) e le condizioni associate (cancro, chirurgia ecc.) forniscono informazioni essenziali riguardo al rischio di recidiva dopo l’interruzione del trattamento anticoagulante. • In secondo luogo, al momento dell’interruzione del trattamento anticoagulante, i livelli di D-dimero e di trombosi residuali sono predittivi di TEV ricorrente. • Le odierne evidenze suggeriscono che il rischio di recidiva dopo aver interrotto la terapia è per lo più determinato dall’efficacia con cui è stato trattato un episodio di TEV acuto e dal rischio intrinseco del paziente di avere un nuovo episodio di TEV. Bibliografia Agnelli et al. J Thromb Thrombolysis 2008;25:37-44.. Livelli di D-dimero Trombosi residua Preferenza del paziente e del medico

Studio Hokusai VTE Cancer e interazioni farmacologiche con i farmaci antineoplastici Ad oggi l’unico trial clinico randomizzato specifico per i pazienti con neoplasia e TEV è lo studio Hokusai VTE Cancer che ha confermato la non inferiorità di edoxaban rispetto alle EBPM per l’outcome primario delle recidive di TEV e i sanguinamenti maggiori1. Nel trial più del 70% dei pazienti ha ricevuto un trattamento antineoplastico nel mese precedente la randomizzazione2. Nelle analisi per sottogruppo l’outcome clinico primario dello studio è confermato anche nei pazienti che ricevevano un trattamento antineoplastico alla randomizzazione. Steffel; European Heart Journal (2018) 00, 1–64; doi:10.1093/eurheartj/ehy136 Raskob G.E. et al., NEJM, 2017

GRAZIE PER L’ATTENZIONE