TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO in CHIRURGIA VASCOLARE Servizio Anestesia dott. M.Franco-dott. G.Altavilla dott. R.Delfino

sono trattate in URGENZA ed ELEZIONE le lesioni della ARTERIA CAROTIDE AORTA ADDOMINALE SOTORENALE ARTERIE NATIVE DEGLI ARTI INFERIORI (ASSE ILIACO-FEMORO-POPLITEO)

La malattia arteriosclerotica è SISTEMICA, PROGRESSIVA e POLIDISTRETTUALE Provoca lesioni di tipo ischemico e/o emorragico acute o croniche E’ spesso associata ad ipertensione arteriosa, coronaropatia, insufficienza cardiaca, diabete, copd e insufficienza renale

CLAMPAGGIO e DECLAMPAGGIO ARTERIOSO Sono i due momenti in cui le procedure chirurgiche provocano criticità cardiovascolare e inducono modificazioni emodinamiche importanti tali da produrre ipoperfusione e insufficienza d’organo

CLAMPAGGIO AORTICO il rischio di ipoperfusione riguarda CUORE: -sovraccarico ventricolare sinistro con possibile scompenso -insorgenza di aritmie -ischemia miocardica (IMA) RENE: -ischemia della corticale (oligoanuria) ARTI INFERIORI: -ischemia acuta su base embolica

DECLAMPAGGIO AORTICO Brusca redistribuzione della massa sanguigna circolante Diminuzione del postcarico Vasodilatazione periferica da metaboliti acidi accumulati IPOTENSIONE Ipoperfusione coronarica Ipoperfusione renale e splancnica

DECLAMPAGGIO AORTICO Prevengono e minimizzano quei fenomeni che producono insufficienza d’organo: Adeguata espansione volemica Collaborazione col chirurgo (gradualità della manovra) Posizione del letto operatorio per favorire il ritorno venoso (trendelemburg)

INSTABILITA’ EMODINAMICA IPOVOLEMIA ACUTA: -anemizzazione grave -insufficiente apporto di liquidi -diminuzione importante dell’ht -ipotensione arteriosa -aritmie -ischemia miocardica -insufficienza cardiaca

ASSICURARE LA STABILITA’ EMODINAMICA ED IL TRASPORTO DI O2 P.A.M.>80mm. Hg (espansione volemica e/o amine) Mantenere efficiente il circolo per migliorare la perfusione miocardica Prevenire e trattare subito le aritmie HT >28%, compensare perdite di sangue Ridurre il consumo di ossigeno:analgesia adeguata, normotermia

PREVENZIONE INSTABILITA’ EMODINAMICA Emorecupero intraoperatorio Riscaldamento attivo del corpo e dei liquidi infusi mediante specifici dispositivi

MONITORAGGIO ECG 7 derivazioni, tratto ST Pressione arteriosa invasiva e non Pulsoossimetria etCO2 PVC PAP, PAOP(pressione di occlusione polmonare) T° (temperatura esofagea) Diuresi oraria Gasanalisi

CHIRURGIA AORTA ADDOMINALE PRESIDI SPECIALI Emorecupero intraoperatorio Emazie concentrate Plasma fresco e concentrato piastrinico Dispositivi per riscaldare il corpo e i liquidi da infondere Catetere peridurale per analgesia intra e postoperatoria

CHIRURGIA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE Aneurisma: si sostituisce il tratto di aorta con protesi Trombosi: rivascolarizzazione con impianto protesico

CHIRURGIA AORTICA ACCESSI VASCOLARI CV periferici (14/16 G) per riempimento vascolare rapido Arteria radiale per monitoraggio pressorio invasivo A paziente addormentato CVC multilume per farmaci anestetici, vasoattivi, monitoraggio PVC

A.A.A. in SITUAZIONE di EMERGENZA Shock ipovolemico con tendenza alla perdita di coscienza. Non si attendono gli esami ematochimici né il sangue crociato richiesto Si entra in sala operatoria, se possibile, con due accessi venosi, la disponibilità dell’emorecupero e di unità di sangue O- Si provvede agli ulteriori accessi vascolari, venosi e arterioso, a intervento iniziato

CHIRURGIA CAROTIDEA Il clampaggio carotideo comporta il rischio di ischemia cerebrale acuta dell’emisfero omolaterale Il rischio diminuisce se c’è un efficace flusso vertebrale omolaterale e carotideo controlaterale. In tal caso si assicura una adeguata perfusione emisferica (PAM >80mm Hg e PPC >50mm Hg) Episodi di bradicardia e ipotensione sono provocati dalla stimolazione diretta del glomo carotideo e aboliti dall’infiltrazione di anestetico locale

CHIRURGIA CAROTIDEA in NARCOSI VANTAGGI Neuroprotezione farmacologica SVANTAGGI Instabilità emodinamica con ipotensione Monitoraggio neurologico strumentale

CHIRURGIA CAROTIDEA in ALR (PLESSO CERVICALE) VANTAGGI Monitoraggio neurologico ottimale Maggiore stabilità cardiocircolatoria SVANTAGGI Minore confort del paziente (immobile con capo ruotato ed esteso, senza sedazione per la necessità di fattiva collaborazione)

CHIRURGIA CAROTIDEA MONITORAGGIO CARDIOVASCOLARE ECG a 7 derivazioni (5 elettrodi) PA invasiva (arteria radiale omolaterale al lato dell’intervento) e non invasiva Pulsoossimetria Diuresi

CHIRURGIA CAROTIDEA MONITORAGGIO NEUROLOGICO In ALR e/o AL: il paziente è sveglio e si monitorizza lo stato di coscienza valutando la prontezza di risposta ad ordini semplici (in pratica stringe la mano controlaterale al lato dell’intervento) In NARCOSI: eeg, doppler transcranico, pressione carotidea residua