PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA DELLE MACULOPATIE VASCOLARI E NON Paolo Tassinari

No financial interest

Macula Porzione centrale della retina. Regione con più elevata densità di coni. Visione distinta e percezione dei dettagli. Luteina e zeaxantina (carotenoidi)

Maculopatie acquisite Su base vascolare: degenerazione maculare legata all’età’ Su base trazionale: Trazione vitreo-maculare

secca (atrofica) in forma essudativa (neovascolare) DMLE secca (atrofica) in forma essudativa (neovascolare)

DMLE La principale causa di cecità legale e di grave perdità dell’acuità visiva nella popolazione occidentale di età superiore ai 65 aa. Patologia cronica con carattere progressivo Tendenza a diventare bilaterale

Studio su popolazione americana. 2631 pazienti. Età ≥ 52 aa The Framingham eye study Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, Milton RC, Kini MM, Kahn HA, Nickerson RJ, Pool J, Colton TL, Ganley JP, Loewenstein JI,Dawber TR. Surv Ophthalmol. 1980 May-Jun;24(Suppl):335-610. Studio su popolazione americana. 2631 pazienti. Età ≥ 52 aa Prevalenza globale DMLE 8,8%

Studio su popolazione europea. 6251 pazienti. Età 55-98 aa. The prevalence of age-related maculophaty in the Rotterdam Study Vingerling JR; Dielemans I; Hofman A; Grobbee DE; Hijmering M; Kramer CF; de Jong PT Ophtalmol. 1995 Feb;102(2):205-10 Studio su popolazione europea. 6251 pazienti. Età 55-98 aa. Incidenza DMLE avanzata 1,7% Forma neovascolare 1,1 %: 55-64 aa 0,1%; 85 aa 7,4% Forma atrofica 0,6%: 55-64 aa 0,1%; 85 aa 3,7%

Fattori di rischio Patologia multifattoriale Età Fattore etnico: maggiore prevalenza nell’etnia bianca rispetto a quella nera Sesso: maggiore prevalenza in quello femminile Fumo Dislipidemia

Beaver Dam Eye study Popolazione americana Donne di età ≥ 75 aa incidenza DMLE 2 volte superiore a quella degli uomini Perdita effetto protettivo estrogeni nelle donne in età post-menopausale

Muenster Aging and retina study Nei fumatori vi è un’incidenza triplicata di DMLE Effetti ossidativi dannosi per la retina, stimolo alla neovascolarizzazione coroideale da parte della nicotina.

Rotterdam eye study Pazienti con placche carotidee rischio maggiore di DMLE avanzata. Ipertensione come fattore di rischio.

PATOGENESI

Aging + fattore ambientale Danno ossidativo Danno EPR Drusen Infiammazione DMLE

Meccanismo infiammatorio Mutazione Fattore H via alternativa del complemento: (Y402H) Mutazioni Componente 2 del complemento via classica Mutazioni componente 3 del complemento (R102G), (P314L) Mutazione recettore Toll-like (D299G) infezione batterica o virale? VEGF-A: iperespressione isoforma 165. Y tirosina R arginina H istidina G glicina L leucina P prolina D aspartato

QUADRO CLINICO Perdita progressiva della vista nell’arco di mesi o anni Metamorfopsie Scotoma centrale

Oftalmoscopia Test di Amsler OCT Fluorangiografia DIAGNOSI Oftalmoscopia Test di Amsler OCT Fluorangiografia

Esame Oftalmoscopico

OCT

STUDIO AREDS STUDIO AREDS 2 Terapia medica DMLE STUDIO AREDS STUDIO AREDS 2

STUDIO AREDS Studio clinico multicentrico Popolazione americana. 4757 pazienti Età 55-80 aa

Quattro gruppi di trattamento Antiossidanti (vitamina C 500mg, vitamina E 400 UI, beta-carotene 15 mg) Zinco 80 mg (come ossido di zinco 80 mg e ossido di rame 2 mg) Antiossidanti più zinco Placebo

Riduzione rischio progressione verso forme di DMLE avanzata a 5 aa Rischio ridotto del 17% per l’integrazione con antiossidanti Rischio ridotto del 21% per l’integrazione con zinco Rischio ridotto del 25% per l’integrazione con zinco+antiossidanti.

STUDIO AREDS 2 1608 partecipanti Età compresa fra 50-85 aa Affetti da drusen grandi bilaterali

Trattamento assegnato Carotenoidi (Luteina 10mg/Zeaxantina 2 mg) vs Placebo Acidi grassi poli insaturi a lunga catena ω-3(DHA 350 mg acido docosaesaenoico, EPA 650 mgacido eicosapentaenoico) vs placebo. Carotenoidi più acidi grassi ω-3 vs placebo.

Risultati: La luteina + la zeaxantina, gli ω-3, o l’associazione luteina- zeaxantina + ω-3 non riducono ulteriormente il rischio di progressione verso DMLE avanzata rispetto alla formulazione AREDS. La luteina + la zeaxantina possono essere un appropriato sostituto del beta-carotene per una minore incidenza di tumore polmonare negli ex fumatori.

Trattamento DMLE essudativa Terapia fotodinamica (PDT) Anti-VEGF Corticosteroidi

TERAPIA FOTODINAMICA Mediante la somministrazione di un farmaco ( verteporfina) e la sua stimolazione con luce ultravioletta si crea una reazione infiammatoria a livello del neovaso

Anti-VEGF Pegaptanib (Macugen): selettivo (isoforma 165 ) approvato dal FDA nel 2004 Bevacizumab (Avastin): non selettivo, approvato dal FDA 2004 per il trattamento delle mestasi colon-rettali, impiegato off-label in oftalmologia dal 2005. Ranibizumab (Lucentis): non selettivo, approvato nel 2006 dal FDA per uso oculare Aflibercept (Eylea): recettore capace di bloccare VEGF, non selettivo, approvato dal FDA dal 2011.

Steroidi Somministrazione intravitreale. Triamcinolone acetonide: in associazione alla PDT e/o all’anti-VEGF Desametasone fosfato: in combinazione all’anti-VEGF e/o PDT

Ausilii per ipovisione

TRAZIONE VITREO MACULARE Interfaccia vitreo-retinica. Proliferazione cellule gliali Rotture della membrana limitante interna da distacco posteriore di vitreo

Patogenesi Idiopatiche Secondarie Procedure chirurgiche Non chirurgiche: traumi, infiammazioni intraoculari

Calo del visus Metamorfopsie Segni clinici Calo del visus Metamorfopsie

Oftalmoscopia Test di Amsler OCT Diagnosi Oftalmoscopia Test di Amsler OCT

Cellophane maculare Riflesso luminoso a livello della macula Non indicato trattamento chirurgico

Pucker maculare Ispessimento e contrazione della membrana epiretinica. Distorsione dei vasi sanguigni, striature bianche della retina. Indicato trattamento chirurgico: vitrectomia + peeling della membrana.

Foro Maculare Distacco posteriore di vitreo parziale/incompleto Adesione vitreomaculare VMA Sindrome da trazione vitreomaculare VMT Foro maculare

Calo del visus Metamorfopsie Scotoma centrale Sintomi Calo del visus Metamorfopsie Scotoma centrale

Terapia Chirurgica: vitrectomia, peeling della membrana limitante interna, tamponamento con gas Ocriplasmina (Jetrea)

Ocriplasmina Forma ricombinante della serin-proteasi umana Approvata dal FDA nel 2012, dall’EMA nel 2013.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE