MACROANGIOPATIA E MICROANGIOPATIA DIABETICA Prof. ssa M. Cilli Dott MACROANGIOPATIA E MICROANGIOPATIA DIABETICA Prof. ssa M. Cilli Dott.ssa L. Zinnamosca

MACROANGIOPATIA DIABETICA Espressione della localizzazione nei vasi arteriosi di medio e grosso calibro dei distretti coronarico, cerebrale e degli arti inferiori di un processo aterosclerotico La struttura della placca aterosclerotica ha le stesse caratteristiche nel diabetico e nel non diabetico, quindi nel soggetto diabetico e’ presente un’aterogenesi accelerata

MACROANGIOPATIA DIABETICA Infiammazione, neoangiogenesi sono significativamente più alti nelle placche aterosclerotiche dei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici JACC 2006

MACROANGIOPATIA DIABETICA Malattia coronarica Malattia cerebrovascolare Vasculopatia periferica

MALATTIA CORONARICA (CHD) Principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti diabetici Interessa diabetici di tipo 1 (nella terza-quarta decade di vita) e diabetici di tipo 2 (quinta-sesta decade di vita) Mortalità più alta rispetto ai non diabetici con malattia coronarica

MALATTIA CORONARICA (CHD) CARATTERISTICHE DELLA CORONAROPATIA NEI PAZIENTI DIABETICI Evolve più rapidamente Interessa più frequentemente 3 vasi Maggiore estensione delle placche Maggiore possibilità di ulcerazione

MALATTIA CORONARICA (CHD) soggetto normale paziente diabetico

MALATTIA CORONARICA (CHD) Metanalisi di 52 trials clinici. 62036 pazienti,46577 stemi, 15459 ua/nstemi. 10613 diabetici I pazienti affetti da DM hanno più frequentemente malattia multivasale Donahoe SM. JAMA 2007

MALATTIA CORONARICA (CHD) Valutare influenza del diabete sulla mortalità per SCA. Indipendentemente dalle terapie per SCA, il diabete determina un aumento della mortalità a 30 gg e dopo un anno da SCA. Mortalità a breve termine e a lungo termine Mortalità maggiore dopo 30 giorni e dopo un mese da SCA nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici Donahoe SM. JAMA 2007

AUMENTATA TROMBOGENESI: FISIOPATOLOGIA AUMENTATA TROMBOGENESI: Aumento dell’aggregazione piastrinica Aumento del fibrinogeno Aumento dell’attivatore tissutale del plasminogeno (PAI-I) Aterosclerosi Aggregaz piastrinica: riduzione della fluiditàdelle membrane, alterazioni dell’omeostasi del calcio e del magnesio, aumento del metabolismo dell

AUMENTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA FISIOPATOLOGIA AUMENTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA Riduzione della fluidità delle membrane Alterazioni dell’omeostasi del calcio e del magnesio Aumentato metabolismo dell’acido arachidonico Aumentata sistesi di Trombossano A2 Ridotta produzione di prostacicline Ridotta produzione di NO Aumentata espressione di molecole di adesione (glicoproteina Iib/IIIa, P-selectina) Utilizzo degli antiaggreganti piastrinici è raccomandato nei paz diabetici con malattia coronarica nota

DIAGNOSTICA ECG ECG da sforzo (o stress farmacologico) Scintigrafia miocardica perfusionale e sotto sforzo Ecocardiogramma sotto stress Coronarografia

INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA) CONSEGUENZA DELLA ROTTURA DI UNA PLACCA ATEROSCLEROTICA CON SUCCESSIVA TROMBOSI E RESTRINGIMENTO DEL LUME Sintomi tipici ed atipici (dispnea, astenia, palpitazioni, nausea, vomito) Sintomatologia assente (ischemia miocardica silente, neuropatia autonomica)

ISCHEMIA SILENTE Episodi transitori di ischemia miocardica non accompagnati a dolore toracico ma spesso a CONFUSIONE MENTALE, NAUSEA, SUDORAZIONE ED ASTENIA Può essere confusa con ipoglicemia Può ritardare la diagnosi ed i tempi di intervento

CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE UKPDS. Lancet 1998

CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE 150 300 IMA mortalità Incidence/11 years Glicemia a digiuno Glicemia post-prandiale p=NS 79–110 111-141 >141 (mg/dl) 79–150 151-80 >180 (mg/dl) p<0.05 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

MACROANGIOPATIA DIABETICA Malattia coronarica Malattia cerebrovascolare Arteriopatia obliterante degli arti inferiori

MALATTIA CEREBROVASCOLARE Diabete come fattore di rischio indipendente per stroke IPERTENSIONE è un fattore di rischio importante per lo stroke. Prevalenza di ipertensione nella popolazione diabetica è pari al 60%

DIAGNOSTICA Ultrasonografia carotidea (IMT) AngioTC

MALATTIA CEREBROVASCOLARE i quadri clinici principali sono l’ictus, il deficit neurologico parzialmente reversibile, l’ischemia cerebrale transitoria

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD) Spesso asintomatica prevalenza nei pazienti con DM tipo 2 tra 9.5 e 14.6% (4% nella popolazione generale) Nei diabetici frequenza quasi simile nei due sessi Coinvolge prevalentemente le arterie distali (nei fumatori prevalentemente interessate le arterie prossimali) Contemporaneo coinvolgimento dei vasi adiacenti e collaterali con minore funzione dei circoli di compenso

DIAGNOSTICA Esame obiettivo, valutazione dei polsi, ricerca di soffi vascolari Indice di Winsor (ABI- indice pressorio caviglia-braccio) Ultrasonografia AngioTC – Angio-RM

ABI Posizione supina per 5 minuti Misurazione PA arti superiori ed arti inferiori (arteria brachiale, tibiale posteriore e pedidia) bilateralmente Dividere il valore più alto rilevato all’arto inferiore (tibiale posteriore o pedidia) per il valore rilevato a livello dell’arteria brachiale 0.91-1.3 NORMALE 0.7-0.9 OCCLUSIONE LIEVE 0.4-0.69 OCCLUSIONE MODERATA < 0.4 OCCLUSIONE SEVERA > 1.3 VASO SCARSAMENTE COMPRIMIBILE

ABI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD) IL SINTOMO D’ESORDIO E’ LA CLAUDICATIO INTERMITTENS MA POICHE’ MOLTI SOGGETTI DIABETICI PRESENTANO UN GRADO VARIABILE DI NEUROPATIA SENSORIALE, SPESSO IL SINTOMO “DOLORE” NON E’ PRESENTE E LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA SOLO AL MOMENTO DELLA COMPARSA DI UN’ULCERAZIONE CUTANEA

MICROANGIOPATIA DIABETICA NEFROPATIA DIABETICA RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Microangiopatia ad andamento cronico evolutivo Colpisce prevalentemente i piccoli vasi della retina (arteriole pre-capillari, capillari e venule) FASE pre-clinica e FASE clinica Nei diabetici di tipo 1 RD non proliferante nel 71% dei pz e RD proliferante 23% Nei diabetici di tipo 2 RD non proliferante nel 39% dei pz e RD proliferante 3% Il 3.6% dei pazienti tipo 1 di età<30 anni al momento della diagnosi e l’1.6% dei pazienti tipo 2 di età >30 anni al momento della diagnosi sono stati riconosciuti INVALIDI per la PERDITA DEL VISUS

RETINA La retina è un’estroflessione del canale neurale embrionale ed è la più esterna delle tre membrane che formano la parete del globo oculare Parte più differenziata dell’occhio estendendosi dal nervo ottico fino al margine pupillare dell’iride Suddivisa in due zone principali: la parte OTTICA e la parte CIECA formata da zona ciliare e zona iridea La retina è formata da due strati: lo strato PIGMENTARIO (esterno) al cui interno sono situati coni e bastoncelli e lo strato NERVOSO (interno)

RETINA Topograficamente si suddivide in due zone: ZONA CENTRALE (la macula di colorito più scuro con al centro una piccola depressione, la fovea= area per la visione distinta); ZONA PERIFERICA (più sottile e povera di cellule) La parte più interna è irrorata dalle diramazioni dell’arteria centrale della retina connesse ai rami della vena centrale mediante una rete capillare di tipo termino-terminale I capillari sono disposti su due strati ( superficiale e profondo) Gli strati esterni sono irrorati dal circolo coroideo Scambi di nutrienti tra lume vasale e tessuto circostante attraverso BARRIERA EMATO-RETINICA

RETINA

RETINOPATIA DIABETICA PATOGENESI iperglicemia disfunzione endoteliale effetti emodinamici: iperafflusso, vasodilatazione alterazioni piastriniche, iperviscosità ispessimento della membrana basale aumento permeabilità vasale ipossia, danno tissutale

RETINOPATIA DIABETICA FATTORI DI RISCHIO IPERGLICEMIA (riduzione dell’1% di HbA1C determina riduzione del rischio di RD del 40%) IPERTENSIONE (riduzione di 10 mmHg di PAS determina riduzione del rischio di RD del 35% DISLIPIDEMIA DURATA DIABETE ETNIA (ispanici, asiatici) GRAVIDANZA PUBERTA’

RETINOPATIA DIABETICA CLASSIFICAZIONE NON PROLIFERANTE microaneurismi emorragie retiniche essudati duri edema maculare PRE-PROLIFERANTE tutte le alterazioni precedenti più noduli cotonosi (essudati molli) vene a “collana di perle” IRMA (intra-retinal microvascular alterations) ischemia retinica focale PROLIFERANTE ischemia retinica diffusa Neo-vascolarizzazione epiretinica o intraretinica, emovitreo, gliofibrosi, distacco retinico trattivo

RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERATIVA, PROLIFERATIVA SEVERA, NEOVASCOLARIZZAZIONE CON ORGANIZZAZIONE DEL TESSUTO CONNETTIVO,EMORRAGIE

RETINOPATIA DIABETICA SINTOMATOLOGIA Lieve riduzione dell’acuità visiva (insorge lentamente ed è dovuta ad edema maculare) Brusco abbassamento della vista (dovuto a fenomeni emorragici) Riscontro occasionale durante visita di controllo

RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICA Oftalmoscopia diretta (esplora i vasi) Oftalmoscopia indiretta Fluorangiografia (FAG)

RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA Terapia medica Terapia fotocoagulativa

RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA MEDICA Assenza di molecole che interferiscono con i meccanismi patogenetici della RD Farmaci FARMACO UTILIZZABILE MECCANISMO PATOGENETICO Inibitori dell’aldoso reduttasi Aumentata attivazione della via dei polioli Aminoguanidina Glicosilazione non enzimatica delle proteine Inibitori della PK-C Iperattività della PK-C Antiossidanti Aumentata produzione di radicali liberi Anticorpi anti VEGF Iperpermeabilità e neoformazione vascolare

RETINOPATIA DIABETICA TERAPIA FOTOCOAGULATIVA TRATTAMENTO FOCALE Nelle forme di RD proliferanti con edema maculare Nelle forme focali TRATTAMENTO A GRIGLIA Nei casi di edema maculare cistoide (favorisce il drenaggio del liquido stravasato) PANFOTOCOAGULAZIONE Riduce la neoangiogenesi