ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL GOVERNO CLINICO Governance Sanitaria, Modelli Unici Regionali Sistemi a Confronto Campobasso 9 e 10 Giugno 2008 ORGANIZZAZIONE E MODELLI ATTUATIVI DEL GOVERNO CLINICO Il modello organizzativo dipartimentale nel SSN: Risultati dell’Indagine Nazionale Americo Cicchetti*, Alessandro Ghirardini**, Daniele Mascia***, Federica Morandi*, Anna Ceccarelli*, Vincenzo Vigiliano**, Piera Poletti****, Rosetta Cardone**, Giuseppe Murolo**. * Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia, Roma ** Dipartimento della Qualità, Direzione Generale Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema, Ufficio III, Ministero della Salute *** Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma **** CEREF, Centro Ricerca e Formazione

Agenda Obiettivi dello studio Background istituzionale e teorico Materiali e Metodi Strategia di analisi Risultati Discussione e Conclusioni

Obiettivi dello studio Analizzare il processo di dipartimentalizzazione nelle aziende sanitarie Analizzare le principali funzionalità e le caratteristiche strutturali del modello dipartimentale alla luce del paradigma del governo clinico.

Agenda Obiettivi dello studio Background istituzionale e teorico Materiali e Metodi Strategia di analisi Risultati Discussione e Conclusioni

Evoluzione istituzionale nel SSN Legge 132/1968: introduzione del modello funzionale dell’organizzazione basato sulla contrapposizione tra divisioni e unità operative; specificità clinica del lavoro. Decreto del Ministero della Salute 1976: introduce il concetto di “dipartimentalizzazione” basato sul modello dei Clinical Directorates inglesi. Decreto legislativo 502/92: stabilisce che le nuove aziende ospedaliere debbano essere organizzate in base al modello dipartimentale. Decreto legislativo 229/99: identifica gli organi e il processo di istituzione Le recenti normative regionali: riconoscono il dipartimento ospedaliero come il miglior contesto in cui gli strumenti della clinical governance possono essere sviluppati. Il managerialismo nel SSN può essere ricondotto ad un cambiamento nell’assistenza sanitaria. Già trent’anni fa si parlava di una regolamentazione dell’attività clinica, ma ciò è rimasto solo un intento formale. L’obiettivo attuale è di valutare se un meccanismo previsto dalla legge è stato diffuso.

GOVERNO CLINICO DIPARTIMENTO Autorità Dipartimentale Funzioni Integranti (es. ECM; gest. personale) Standard assistenziali Ruoli di Integrazione Team working CoP DIPARTIMENTO GOVERNO CLINICO

Background PAZIENTI E UTENTI QUALITA’ EFFICIENZA Definizione degli standard (HTA) Prevenzione errori (Risk Management) Adozione degli standard (processi assistenziali, coordinamento, presa in carico) Verifica e controllo degli standard (audit, sistemi bilanciati di controllo) QUALITA’ EFFICIENZA Educazione continua, ricerca e sviluppo Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento) Assetti organizzativi e sistemi informativi Competenze e capacità (profili di professionalità) PAZIENTI E UTENTI Coinvolgimento dei pazienti e CRM

(direzioni e strutture di staff) Livelli di Competenza Area direzionale (direzioni e strutture di staff) Definizione degli standard (HTA) Prevenzione errori (Risk Management) Adozione degli standard (processi assistenziali, coordinamento, presa in carico) Verifica e controllo degli standard (audit, sistemi bilanciati di controllo) QUALITA’ EFFICIENZA Cultura organizzativa (lavoro in team, multidisciplinarietà, apprendimento) Assetti organizzativi e sistemi informativi Profili di professionalità (competenze e capacità) Educazione, ricerca e sviluppo Dipartimenti (direzioni, UO, staff e strutture inter-dipartimentali)

Livelli di Competenza Area direzionale Dipartimenti Definizione degli standard Unità di HTA, comitati buon uso sangue, prontuario farmaceutico Programmi aziendali di RM, QM, ECM e CRM Gestione integrata sistema informativo Verifica e controllo (epidemiologia clinica e cdg) Dipartimenti Adozione standard (protocolli) Verifica e controllo (audit; supporto a cdg e epidemiologia clinica) Ricerca e sviluppo Programma dipartimentale ECM Adozione programmi aziendali QM, RM e CRM Responsabile per il governo clinico/Direttore sanitario Unità di staff Direttore di dipartimento Clinici e Staff

Clinical governance e dipartimento

PROSPETTIVA DI RICERCA Background teorico PROSPETTIVA DI RICERCA LETTERATURA Razionale e obiettivi dell’adozione del dipartimento. Cicchetti (2004); Braithwaite (2006b) Efficacia del modello dipartimentale Stuart, Spurgeon e Cook, 1995; Zorab e Lloyd, 1995; Hanlon, Beck, Robertson, 1997; Braithwaite, 2006A; Braithwaite, Westbrook, Hindle et al., 2006; Cambiamento organizzativo, competenze e professionalità Johnson, 1990; Keen, 1990; Johnston, 1991; Hopkins, 1993; Bailey, 1995; Hewett, Saxton et alii, 1990; Braithwaite, 2006B; Braithwaite e Westbrook, 2005 Grado di diffusione del modello dipartimentale Anessi Pessina & Cantù, 2000; 2002; Anessi Pessina, Baraldi, Cicchetti et al., 2003

Background Indagoine Cergas Bocconi, 2000 Indagine Anaao-Assomed, 2001 Indagine del Senato della Repubblica, 2001 Indagine, Cerismas-UCSC, 2002 Indagine, Anaao-Assomed, 2004

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Materiali e Metodi (1) L’indagine nazionale (Anno 2005, pubblicazione risultati, settembre 2007) del Ministero della Salute si caratterizza in quanto: individua il dipartimento (e non dell’azienda sanitaria) quale unità di osservazione analizza l’implementazione e la diffusione dei meccanismi operativi e gestionali quali strumenti legati alla realizzazione della clinical governance proprio a livello di singolo dipartimento.

REFERENTE COMPILAZIONE Materiali e Metodi (2) Questionario strutturato, spedito a mezzo posta e inserito online (Anno 2005) (www.ministerosalute.it/imgs). SEZIONI REFERENTE COMPILAZIONE ESTRATTO DEGLI ITEMS SCHEDA A Referente aziendale incaricato della compilazione Anagrafica; Attuazione/ non attuazione dipartimento; Anno I^ delibera istitutiva SCHEDA B Direttore di dipartimento Denominazione dipartimento; Anno istituzione; Soluzioni organizzative adottate funzionale/strutturale; aziendale/interaziendale Complessità organizzativa; Profili gestionali; Strumenti di gestione amministrativo/ finanziaria; Meccanismi operativi per il governo clinico

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Strategia di analisi Fase I: Analisi e riclassificazione dei dipartimenti (panel di esperti) Fase II: Analisi statistica

Strategia di analisi (Fase 1) Analisi della complessità organizzativa del dipartimento; il panel di esperti ha analizzato ciascun dipartimento, osservando l’esatta composizione in termini di unità operative semplici o complesse; Tipizzazione nelle tipologie strutturali; tutte le soluzioni dipartimentali censite sono state ricondotte a 33 tipologie Riconduzione a metacriteri di accorpamento; le 33 tipologie strutturali sono state ricondotte a 7 meta-criteri in base alla logica di accorpamento: Area specialistica; Area nosologica; Organo o apparato; Classi di età; Intensità di cure. Servizi Altro (residuale) Complessità organizzativa Tipizzazione dipartimenti (33) Metacriteri di accorpamento (7)

Tipologie Dipartimenti Censiti Meta-criteri di Riferimento COLONNA A Tipologie Dipartimenti Censiti COLONNA B Meta-criteri di Riferimento Area medica Area specialistica Area chirurgica DEA Intensità di cura Patologia clinica Servizi Materno infantile Classi di età Diagnostica per immagini Salute mentale Cardiovascolare Organo o apparato Neuroscienze Riabilitazione Oncologia medica Area nosologica Oncologia medico chirurgica Anestesia e rianimazione Nefrourologia e dialisi Ortopedia e traumatologia Farmacia Pediatria Geriatria Trasfusionale Malattie infettive Ostetricia e ginecologia Gastroenterologia Pneumologia Dermatologia Odontoiatria Trapianti Testa e collo Mono unità Specialità miste Altro Amministrativo e tecnico Direzione medica ospedaliera

Strategia di analisi (3) OBIETTIVO MOTIVAZIONE ORGANIZZATIVO Ricerca del coordinamento organizzativo Contenimento dei tempi di processo Integrazione delle competenze e delle conoscenze specialistiche ECONOMICO Individuazione e sfruttamento di economie di scala e di scopo Riduzione delle duplicazioni dei servizi Migliore condivisione delle tecnologie Supporto alla gestione manageriale dei servizi CLINICO Miglioramento della qualità dell’assistenza Condivisione delle esperienze Adozione di forme di “controllo tra pari” Audit clinico STRATEGICO Condivisione delle conoscenze e cross-fertilizzazione Sviluppo delle competenze distintive

Strategia di analisi (4) OBIETTIVI META-CRITERI Area specialistica; Area nosologica; Organo o apparato; Classi di età; Intensità di cure. Servizi Altro (residuale) Scelta progettuale (Adozione dei “tipi”)

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Risultati 350 aziende sanitarie hanno ricevuto il questionario, 233 rispondenti (67%). I dati sono riferiti a 1805 dipartimenti ospedalieri: 52,7% ASL (74%); 41,5% Aziende ospedaliere (70%); 4,7% IRCCS (39%); 1,1% Policlinici Universitari (27%) Compliance a livello territoriale 68% nel Nord Ovest, 88% nel Nord Est, 63% nel Centro Italia 58% nel Sud ed Isole.

Più del 50% ricade nelle prime 5 categorie di dipartimenti. Distribuzione dipartimenti per tipologia Più del 50% ricade nelle prime 5 categorie di dipartimenti. Il primo dipartimento che presenta un criterio di aggregazione per area nosologica Ci sono 9 dipartimenti Mono unità: Processo in evoluzione!! A livello nazionale 59 Dipartimenti gestionali. Nessuna relazione con l’attività clinica!!

POLICLINICI UNIVERSITARI Risultati ASL (%) AZIENDE OSPEDALIERE POLICLINICI UNIVERSITARI IRCCS Area specialistica 39 33 37 16 Intensità delle cure 15 13 5 9 Classi di età 11 10 4 Servizi 18 21 19 Organo o apparato 8 14 34 Area Nosologica 3 6 Altro 100%

Risultati Tipologia organizzativa dei dipartimenti I dipartimenti strutturali sono due volte superiori a quelli funzionali. Amplificazione della tradizionale strutturazione in unità operative. Estensione dei dipartimenti I dipartimenti aziendali rappresentano la quasi totalità.

Risultati Numero di strutture Strumenti Si No Totale* Numero % 1143 Strumenti per il governo clinico (Fonte Ministero della Salute, 2006) Strumenti Numero di strutture Si No Totale* Numero % Linee guida dipartimento 1143 65,6 599 34,4 1742 Percorsi assistenziali dipartimento 1010 58,9 706 41,1 1716 Piani di verifica attività cliniche e qualità delle prestazioni 1240 71,5 494 28,5 1734 Attività di valutazione degli esiti/outcome clinici 951 55,3 770 44,7 1721 Sistema informativo integrato tra le UO 861 49,1 893 50,9 1754 Piano di formazione e aggiornamento dipendenti 1483 84,4 275 15,6 1758

La diffusione del dipartimento Il numero di dipartimenti ospedalieri è cresciuto dal 1995 . Più del 50% dei 1805 dipartimenti è stato istituito dal 2001 al 2005. Nel 2004 sono stati istituiti 313 dipartimenti ospedalieri.

Accelerazione delle regioni nell’adozione del dipartimento Primo dipartimento istituito nel 1977 presso l’ospedale “Le Molinette” di Torino (DEA)

Regione Molise Frequenza Percentuale cumulata Area chirurgica 1 11.1 DEA 22.2 Patologia clinica 33.3 Materno infantile 44.4 Area medica 55.6 Neuroscienze 66.7 Riabilitazione 77.8 Salute mentale 88.9 Specialità miste 100 TOTALE 9 - I Dipartimenti Strutturali sono il 57,1% mentre i dipartimenti Funzionali sono il 42,9%. Le linee guida di dipartimento vengono adottate nel 55,6% dei casi I percorsi assistenziali di dipartimento nel 33,3%, I piani di verifica delle attività cliniche nel 55,6% così come le attività di valutazione degli esiti/outcome clinici.

Regione Molise

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Discussione e limiti Il presente studio fornisce nuove informazioni I modelli organizzativi dipartimentali sono costruiti tenendo in considerazione i bisogni dei pazienti o i bisogni del personale sanitario?...le caratteristiche organizzative non sembrano ancora cambiate sotto tale prospettiva. La implementazione dei dipartimenti è un fenomeno recente Valore aggiunto Nuova “mappa” dipartimentale Dall’intera organizzazione al singolo dipartimento Nuove funzionalità del dipartimento (prospettiva della clinical governance) Limiti Fotografia (analisi cross-sectional) Nessuna evidenza riguardo l’impatto dei cambiamenti sulle performance finanziarie e cliniche Generalizzabilità della ricerca Cambiamenti sostanziali o formali (e.g., processo di cura)?

Sviluppi futuri Ministero della Salute e UCSC nell’ambito del SIVEAS: Correlazione tra performance e modelli organizzativi adottati nei dipartimenti (assetti formali, processi, comportamento organizzativo); Correlazione assetto strutturale con indicatori di performance Analisi del ciclo evolutivo del dipartimento (case study approach), utilizzando la metafora biologica del “ciclo di vita”; Analisi processi di isomorfismo organizzativo.