Didattica Integrativa “Correlati Neuropsicolgoici nelle psicosi: dalla psicodiagnosi al trattamento” --- “Dalla Teoria alla Pratica Clinica” Dr. Paolo Calvarese Marzo 2013 Università degli Studi della Valle d’Aosta

Diagnosi DSM IV-TR Esame Psichico Diretto Correlati Neuropsicologici Psicoanalitica Trattamento Riabilitativo e/o Psicoterapeutico Caso Clinico “La storia di Giulia” Condizioni Mediche generali

Esame Psichico Obiettivo Anamnesi: Ambiente familiare, esperienza di nascita e infanzia, contesto socioeconomico, rendimento scolastico, relazioni amicali, crisi adolescenziale, vita sessuale, abitudini di vita, personalità premorbosa, patologie pregresse. Paziente Familiari Terze Persone Documentazione clinica

Disturbi della coscienza Vigilanza (dallo stato vigile al coma) Orientamento (dov’è e chi è) Attenzione (distraibilità e concentrazione)

Alterazione della coscienza La Depersonalizzazione è una sensazione di estraneità di parti del proprio corpo, del proprio vissuto corporeo generale o del proprio Io. Può avere entità, pervasività e caratteristiche diverse variando da stati lievi, compatibili anche con situazioni fisiologiche come ad esempio la stanchezza, a condizioni più impegnative e soggettivamente penose come negli attacchi di panico fino alle forme proprie delle manifestazioni psicotiche dove può perdersi il mantenimento della critica rispetto all’episodio. La Derealizzazione è un po’ il corrispettivo della depersonalizzazione rivolta però al mondo esterno che appare estraneo, strano; per fare un esempio, come se improvvisamente il soggetto si sentisse all’interno di un film.

Disturbi della Memoria Amnesie retrograde e anterograde (evento patogeno) Amnesia infantile generalizzata (rimozione????)

Disturbi della Percezione La percezione è classicamente distinta sulla base delle aree percettive, in buona parte corrispondenti ad organi percettori diversi; si descrivono pertanto un’area sensoriale visiva, una uditiva, una tattile e cenestesica, una gustativa, olfattiva e propriocettiva. Nell’ambito dei disturbi psichici della percezione si distinguono le pseudoallucinazioni, le allucinosi, le illusioni e le allucinazioni. La Pseudoallucinazione è una particolare forma intensificata di rappresentazione mentale, è riconosciuta come facente parte dello spazio interno e non ha carattere delirante. L’Allucinosi è una percezione senza oggetto riconosciuta come tale, ha i caratteri di fisicità e di proiezione esterna delle allucinazioni, ma il giudizio di realtà su di essa è correggibile con la logica e con l’evidenza. L’Illusione è una distorsione e completamento non reale di un oggetto esterno reale, può avere carattere delirante in quanto non correggibile con la critica e con l’evidenza. L’Allucinazione è una percezione senza oggetto con caratteri di fisicità e di proiezione spaziale esterna, non è correggibile né con la logica né con l’evidenza e ha un prevalente contenuto di autoriferimento, il che le attribuisce una connotazione delirante.

Disturbi del Pensiero Formali: accelerazione, rallentamento, concretismo, deragliamento, tangenzialità, illogicità, impoverimento, circostanzialità, perseverazione, distraibilità Contenuto: delirio, idee ossessive, compulsioni.

Disturbi dell’affettività Disturbi dell’umore (depressione, mania, euforia, disforia, irritabilità) Disturbi d’ansia (panico, fobia, ansia generalizzata, ansia anticipatoria, condotte di evitamento) Istinti fondamentali (fame, sonno, sete, sessualità, vita)

Altri disturbi Disturbi somatici Disturbi dell’intelligenza Disturbi del comportamento Alimentazione, sessualità, aggressività, dipendenze Disturbi somatici Disturbi dell’intelligenza Disturbi dell’attività motoria Iperattività, rallentamento, stereotipie

Schizofrenia DSM IV –TR/Disturbo psicotico Breve La forma abbreviata dei criteri diagnostici DSM-IV-TR: La diagnosi di schizofrenia richiede il soddisfacimento del seguente criterio: A) (Sintomi caratteristici) La presenza persistente di due o più dei sintomi che seguono, per un periodo significativo che si considera di almeno un mese (si osserva che la durata può essere inferiore se il sintomo recede a seguito di trattamento): Deliri Allucinazioni disorganizzazione del discorso verbale (es: perdere il filo, incoerenza, divagazione e espressione troppo astratta) grave disorganizzazione del comportamento (es. nel vestiario, nelle abitudini diurne, disturbi del sonno, disforia, piangere o ridere frequentemente e inappropriatamente), oppure stato gravemente catatonico presenza di sintomi negativi, cioè che trasmettono un forte senso di disinteresse, lontananza o assenza del soggetto: appiattimento affettivo (mancanza o forte diminuzione di risposte emozionali), alogia (assenza di discorso), avolizione (mancanza di motivazione), disturbi dell'attenzione e delle capacità intellettive, assenza di contatto visivo Nota: è richiesto un solo sintomo del Criterio A se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro. B) Deficit o disfunzione sociale e/o occupazionale: Per un periodo di tempo significativo uno o più degli ambiti principali della vita del soggetto sono gravemente compromessi rispetto a prima della comparsa del disturbo (lavoro, relazioni interpersonali, cura del proprio corpo, alimentazione ecc.) C) Durata: persistenza dei sintomi "B" per almeno sei mesi, che includano almeno un mese di persistenza dei sintomi "A".

Struttura di personalità psicotica Sono le persone spesso definite “folli” Livello di funzionamento altamente compromesso Distorsione della realtà: deliri e allucinazioni Identità confusa Difese primitive: dissociazione, negazione e scissione Scarsa capacità di “scissione terapeutica” Il conflitto psicotico (controtransfert: disintegrazione) Meraviglioso nel suo attaccamento e terrificante nei suoi bisogni (controtransfert: bisogni))

La Ricerca al servizio della Clinica Neuropsicologia La Ricerca al servizio della Clinica 2003, Egan e Goldberg I sintomi cognitivi non sono causati dalla malattia, dai farmaci o dalla cronicizzazione. Sono, infatti, presenti all’esordio, nei parenti malati e sono stabili nel tempo. Sono quindi proprietà di tratto e non di stato.

Endofenotipo cognitivo Deficit Cognitivo = Endofenotipo cognitivo Sintomi psicotici Circuiti cerebrali Esiti funzionali geni Markers genetici del disturbo

Andreasen Dimensioni / correlati neuropsicologici / aree anatomiche Rallentamento psicomotorio FV Capacità di shifting Attenzione sostenuta Corteccia frontale dorso-laterale Pensiero disorganizzato Controllo dell’interferenza proattiva Corteccia frontale ventro-mediale Reality distorsion Memoria episodica Attenzione Visuo spaziale Lobo temporale mediale e corteccia posteriore

Correlati Neuropsicologici: funzioni esecutive Funzioni superiori della corteccia Capacità frontali Pianificare, prevedere esiti, flessibilità cognitiva, automonitoraggio, working memory (MBT), perseverazioni, imparando ad imparare + sintomi positivi - deficit esecutivi +sintomi negativi + deficit esecutivi - consapevolezza di malattia Test: WCST(wisconsin card sorting test) STROOP color word interference test TMT (Trail Making Test B)

Correlati Neuropsicologici: attenzione Attenzione come elemento fondamentale dell’elaborazione dell’informazione Outcome funzionale – attenzione – sintomatologia Maggior relazione tra deficit attenzione ed esiti funzionali (NO sintomi + o -) Maggior relazione tra miglioramento dell’insight e attenzione nei programmi riabilitativi Test: WAIS associazione simboli a numeri STROOP Fluenza verbale CPT continuous performance test

Correlati Neuropsicologici: memoria Difficoltà di recupero e di decodifica. Minor difficoltà nel riconoscimento Incapacità di organizzare in maniera semantica le informazioni per facilitare apprendimento e recupero Deficit delle strategie organizzative autogenerate che inficia il ricordo libero nella schizofrenia. Test: WMS Wechsler Memory Scale CVLT California Verbal Learning Test

La Storia di Giulia Ospedale Molinette di Torino Diagnosi di Depressione e Disturbo Peronalità Istrionico Problematiche con il lavoro e con il marito Periodi di ossessività e opposizione Disperazione e desiderio di morte Miglioramenti improvvisi Separazione, pensione di invalidità, relazioni affettive/sex Interventi psicoterapeutici contenitivi e limitativi: Borderline Ripetuti ricoveri, periodi di remissione sintomatologica immediata Non risposta alla terapia antiossessiva e antidepressiva Scivolamenti psicotici sotto angoscia Non ricorda se non riprendo le tematiche in seduta L’ossessività non cede alle interpretazioni e all’approccio cognitivo-comportamentale Incapace di organizzarsi nella quotidianità Interviene il sevizio territoriale Diagnosi Borderline con scivolamenti psicotici

Tentativo anticonservativo Relazione con la famiglia La storia di Giulia Tentativo anticonservativo Relazione con la famiglia Difficoltà di addormentamento di mia figlia Paura e terrore Bimba piccola di pochi anni Bisogno di contatto non erotizzato Dolore del terapeuta Esiti funzionali incerti Riformulazione diagnostica Correlati neuropsicologici sempre presenti e sempre ignorati Diagno di struttura di personalità psicotica associata ad un funzionamento borderline