La Rete Oncologica Lombarda sette anni dopo: ritorno al futuro Auditorium Giorgio Gaber di Palazzo Pirelli, 11 giugno 2013 Dalla Gestione Multidisciplinare alle Prostate Cancer Units. L’Esperienza dell’Istituto Nazionale dei Tumori R. Valdagni Radioterapia Oncologica 1 e Programma Prostata Istituto Nazionale dei Tumori, Milano 1

Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (1) Multiple opzioni terapeutiche ed osservazionali Terapie diverse ma ugualmente efficaci per lo stesso stato di malattia (prostatectomia radicale, radioterapia radicale, brachiterapia). Sorveglianza Attiva per pazienti per malattia a rischio basso e molto basso Effetti collaterali causati dalle terapie Significativamente diversi nei domini fisici, emozionali e sessuali (incontinenza urinaria, disfunzione erettile, sindrome rettale ed urinaria, sindrome metabolica, femminilizzazione, etc) Qualità delle terapie e volumi di trattamento Migliori risultati con grandi volumi (EBM per urologi, oncologi radioterapisti, uropatologi) Diversi specialisti coinvolti Urologi, oncologi radioterapisti e oncologi medici: diversi per forma mentis, cultura mono-specialistica e approccio relazionale al paziente

Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (2) Specializzazione professionale e frammentazione relazionale Gli specialisti sono competenti nel fornire al paziente informazioni sulla propria specialità ma meno abili nel vestire i panni di un’altra specialità: rischio di opinioni divergenti e di non essere obiettivi circa la propria e l’altrui specialità Un paziente, più specialisti, più opzioni Necessità del paziente di raccogliere le informazioni da più fonti per avere un panorama completo e dettagliato. Ma la ricerca delle informazioni presuppone che il paziente sia a conoscenza dell’esistenza dei diversi approcci alla patologia “Gli specialisti tendono a preferire e raccomandare la modalità che essi stessi praticano” L. Gomella, Eur Urol 2011 Courtesy of B. Tombal,2012

Dall’approccio paternalistico all’approccio deliberativo Cancro della Prostata: Criticità e Complessità della Malattia (3) Dall’approccio paternalistico all’approccio deliberativo Dal parere autoreferenziale dell’esperto, al riconoscimento dei limiti della cultura monospecialistica, alle Linee Guida (EBM) Dalla prescrizione del trattamento al suggerimento delle opzioni, con valutazione dei pro e contro di ogni proposta Il riconoscimento del diritto del paziente all’autodeterminazione e alla scelta del proprio percorso curativo o osservazionale Le Prostate Cancer Units sembrano essere l’elemento strutturale in grado di contenere, indirizzare e modulare i processi gestionali multidisciplinari.

Il Modello Organizzativo L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano Il Modello Organizzativo Core Team Non Core Team Team di Progetto Team Pre-Clinico Determinazione n. 8DG 12/01/2009: Formalizzazione della “Prostate Unit”: “… prendere atto che il Programma Prostata, per la sua multidisciplinarietà, coinvolge…diverse Strutture sanitarie, avvalendosi…del supporto di diversi operatori ad esse funzionalmente afferenti, che collaborano con un impegno lavorativo variabile dal 30% al 100% … e di riconoscere al Responsabile del progetto l’afferenza organizzativa del personale”

1 Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata Due fasi diverse e complementari Clinica Prime Visite MD settimanali – modalità multidisciplinare (urologo, oncologo radioterapista, oncologo medico on demand per casi metastatici, psicologo) sincronica (paziente presente) Controlli Atteggiamento Osservazionali bisettimanali (pazienti in sorveglianza attiva e vigile attesa) - modalità monodisciplinare per pazienti che proseguono l’osservazione - modalità multidisciplinare per pazienti che interrompono l’osservazione 1

2 Attività Clinica Multidisciplinare del Programma Prostata Due fasi diverse e complementari Discussione Casi (Tumor Board) visite multidisciplinari casi complessi visti in modalità monodisciplinare casi problematici casi problematici in Sorveglianza Attiva casi selezionati di ripresa di malattia condividere le decisioni individualizzare le strategie sul paziente verificare l’applicazione delle linee guida effettuare controlli di qualità 2

Analisi dell’attività multidisciplinare L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Un modello perfezionabile Ricerca qualitativa Analisi dell’attività multidisciplinare Partecipazione al progetto “Act on Oncology” di Siemens HealthCare per la valutazione del modello organizzativo da noi attualmente applicato: Audit volontario con interviste ai membri del core team, del team di supporto e del team di progetto Elaborazione di un report con punti di forza e problematiche del nostro modello organizzativo Indicazione di possibili strategie alternative per la risoluzione delle problematiche Verifiche periodiche per la valutazione del miglioramento ottenuto o delle ulteriori strategie alternative Marzo 2005- maggio 2013: 2980 Visite multidisciplinari Modello flessibile e adattabile Conformità delle proposte con linee guida (NCCN e EAU): > 90% Indicazioni diagnostico-terapeutiche monodisciplinari modificate/ integrate in clinica multidisciplinare (vs linee guida): 11% / 58% Alta soddisfazione dei pazienti (questionari)

Un modello perfezionabile L'esperienza della Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Un modello perfezionabile Tra i punti di forza Visite Multidisciplinari di primo accesso e Discussione Collegiale dei casi Supporto dello Psicologo subito dopo la Visita Multidisciplinare Sorveglianza Attiva Attività di ricerca e di fund raising Tra le aree di miglioramento Supporto amministrativo Expertise della SC Radiologia Infrastrutture Lista di attesa per una Visita Multidisciplinare Identificazione dei colli di bottiglia nel processo

Un modello perfezionabile: Dall’approccio Multidisciplinare alle Prostate Cancer Units Le Prostate Cancer Units paiono essere l’elemento strutturale ottimale in grado di contenere, indirizzare e modulare i processi gestionali e funzionali multidisciplinari, armonizzando appropriatezza e sostenibilità Necessità di ripensare i modelli organizzativi tenendo conto di: Eccellenza 1) come valore riferito alla evidence based medicine 2) come valore misurabile dall’outcome oggettivo della cura e soggettivo della qualità di vita del paziente Appropriatezza delle prestazioni (quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico o osservazionale sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario in cui operiamo) Sostenibilità (ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche, riorganizzando i percorsi assistenziali e favorendo la sinergia interspecialistica)

Il Movimento Europeo: il progetto «Prostate Cancer Unit Initiative in Europe» Iniziativa della Organization of European Cancer Institutes, della European School of Oncology e della Deutsche Krebsgesellschaft per la definizione di requisiti minimi per Certificazione e Accreditamento delle PCU in Europa Punto di partenza: discussion paper ESO pubblicato su EJC nel 2011 2012-13: Task Force europea multidisciplinare e multiprofessionale (urologi, oncologi medici e radioterapisti psicologi, infermieri, manager della sanità) con rappresentanti delle società europee allo scopo di definire i requisiti minimi di una PCU A breve inizierà la fase di Certificazione, a cui seguirà quella di individuazione degli indicatori di qualità e successivamente di Accreditamento (OECI sarà ente certificatore e accreditatore)

Il movimento italiano Progetto “PerSTEP - Percorso Teorico Pratico in ambito uro-oncologico”, promosso da SIUrO e CIPOMO Quattro centri pilota: Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano Ospedale Sant’Anna, Como Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Bologna Ospedali Riuniti, Bergamo  Formazione al lavoro multidisciplinare Condivisione di linee guida del carcinoma prostatico e dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali Identificazione degli elementi strutturali e processuali dei PDT e loro declinazione nelle realtà e problematiche locali Applicazione dei modelli organizzativi e attivazione dei PDT nei centri pilota (fine giugno 2013, fase 2: 15 centri)